鼻咽癌患者健康评估
健康评估表
鼻咽癌患者健康评估是一项综合性的检查，旨在评估患者的整体健康状况以及对鼻咽癌治疗的适应情况。以下是您需要填写的相关信息，请尽量提供准确的资料，以便医生进行评估和制定个性化的治疗计划。
请在相应的方框内打勾或填写相关信息：
1.个人资料
姓名：___________________性别：___________________年龄：____________
职业：___________________住址：___________________联系电话：____________
2.医疗史
-是否已确诊为鼻咽癌？是否
-如果是，确诊时间：____________诊断医院：__________________________
-曾接受过哪些治疗方法（手术、放疗、化疗）？请详细描述：__________________________
3.身体状况
-是否存在下列症状？
a.头晕、头痛、失眠或其他不适：是否
b.咳嗽、咳痰或呼吸困难：是否
c.食欲不振、体重下降：是否
d.口腔溃疡、口臭或咽喉不适：是否
e.其他症状：__________________________________________________
4.运动与饮食习惯
-您每周进行多少次运动？__________
-您通常的饮食习惯是什么？请详细描述：__________________________
5.生活方式
-是否有吸烟或饮酒习惯？
a.吸烟：是否
b.饮酒：是否
-如果是，每天吸烟或饮酒的量是多少？____________________________
6.心理健康
-您是否感到焦虑、抑郁或其他心理不适症状？
a.焦虑：是否
b.抑郁：是否
c.其他：__________________________________________________
7.家族史
-您的家族成员是否有鼻咽癌或其他癌症病史？
a.鼻咽癌：是否
b.其他癌症：是否
-如果是，请说明与您的关系和发病年龄：____________________________
8.其他
-是否有其他需要补充的相关信息，请在下方进行描述：_____________________
请填写完整以上信息后，将完成的表格发送给医生，以便医生进行详细的健康评估和制定个性化的治疗计划。您提供的信息将受到医生医疗隐私保护规定的保护。
请记住，这只是一个健康评估表，仅用于医生评估您的健康状况，不能代替医生面对面的诊断和治疗。如有任何疑问或需要进一步咨询，请及时咨询您所信任的医生。
祝您身体健康！