鼻咽癌风险评估
尊敬的用户，感谢您给出的任务名称：鼻咽癌风险评估。根据您的要求，以下是鼻咽癌风险评估的体检表格。希望能帮到您。
鼻咽癌风险评估
基本信息：
姓名：__________________________性别：男/女年龄：_________________
电话：__________________________电子邮件：__________________________
个人病史：
1.是否患有慢性鼻窦炎（包括鼻塞、鼻腔分泌物增多等症状）？是/否
2.是否患有过散发性鼻咽炎（包括喉咙痛、声音嘶哑、咳嗽等症状）？是/否
3.是否患有鼻息肉（鼻腔内的肉芽肿性肿瘤）？是/否
4.是否患有喉癌、甲状腺癌或其他咽喉相关肿瘤？是/否
5.是否患有EB病毒感染？（EB病毒是鼻咽癌的潜在危险因素）是/否
6.是否有家族中有鼻咽癌的病史？是/否
生活习惯：
1.您是否有吸烟习惯？是/否
-如果是，每天吸烟量：_____支，吸烟年限：_____年
2.您是否有酗酒习惯？是/否
-如果是，每周饮酒频率：_____次，每次饮酒量：_____毫升
工作环境：
1.您的工作是否与鼻腔或喉咙的刺激性物质接触较多？是/否
-如果是，请说明具体工作内容：____________________________________________
疾病症状：
请勾选以下症状是否存在，并注明其严重程度（轻微、中等、严重）。
1.长期鼻塞：是/否严重程度：__________
2.流鼻涕或鼻腔分泌物增多：是/否严重程度：__________
3.喉咙痛、声音嘶哑、咳嗽等喉咙不适症状：是/否严重程度：__________
其他问题：
请根据您对鼻咽癌的了解，回答以下问题，以更好地评估您的风险程度。
1.您认为鼻咽癌的主要症状是什么？___________________________________________
2.您知道鼻咽癌的主要发病原因吗？___________________________________________
3.您了解鼻咽癌的治疗方法吗？_____________________________________________
4.您是否做过鼻咽癌相关的体检或筛查？是/否
备注（如有其他需要补充的信息）：____________________________________________
请填写完整以上信息，并回复给我们，我们将根据您提供的信息进行鼻咽癌风险评估。请您提供真实、准确的信息，以确保评估的可靠性。感谢您的配合。
祝您健康！