基本信息

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文档摘要

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鼻腔健康状况

鼻腔健康状况体检表

体检日期：

姓名：

年龄：

性别：

联系方式：

一、症状描述：

请详细描述您的鼻腔症状，并标明出现的频率和持续时间。例如：鼻塞、流涕、打喷嚏、嗅觉减退等。

二、既往病史：

请在下面的空格内详细列出自身既往的鼻腔相关疾病史及手术史。例如：鼻窦炎、过敏性鼻炎、鼻息肉、鼻出血等。

三、过敏史：

请标明您是否对花粉、尘螨、动物皮毛或其他任何过敏原有过敏反应，并说明具体过敏症状及反应程度。

四、用药史：

请列出您目前正在使用的鼻腔相关药物，并注明用药名称、剂量、频率、疗程及疗效。

五、家族病史：

请列出您的直系亲属（如父母、兄弟姐妹）中是否有人患有鼻腔相关疾病，并注明具体疾病名称。

六、工作环境：

请说明您的工作环境是否与鼻腔相关疾病有关，例如长期接触粉尘、有害气体或污染物等。

七、日常生活习惯：

请列出您的日常生活习惯，例如饮食结构、吸烟、喝酒、锻炼等情况。

八、体检结果：

请将最近一次鼻腔相关的体检结果填写在下面的表格内，包括以下项目：

1.鼻腔内窥镜检查结果

2.鼻腔CT或MRI扫描结果

3.过敏原皮肤划痕试验结果（如有做过）

4.鼻咽部检查结果

九、其他检查：

请填写您最近一次做的相关检查项目，例如肺功能检查、血液检查、过敏原特异IgE检测等结果。

十、专科医生意见：

请您填写最近一次看鼻腔相关专科医生时，医生所给出的诊断意见和治疗建议。

十一、其他注意事项：

请在下面的空格内填写您认为对鼻腔健康状况体检有帮助的其他注意事项或建议。

注：以上所填写的信息仅用于鼻腔健康状况体检，且将严格保密，谢谢您的配合和信任！

以上是为您准备的鼻腔健康状况体检表格，希望能够帮助您更好地了解和关注自身鼻腔健康状况。如果您有任何疑问或需要进一步的咨询，请尽快与专业医生联系。祝您鼻腔健康！