鼻腔健康评估
一、个人基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
身高：
体重：
职业：
所在地区：
就诊目的：
二、症状描述：
请详细描述您目前鼻腔方面的症状（如有）：
1.鼻塞是否持续存在？
2.是否有鼻涕流出或鼻子发痒的感觉？
3.是否有鼻血或鼻痛的情况？
4.是否有气喘、打喷嚏或嗓子痛等其他相关症状？
5.如果您有上述症状，请描述其严重程度和持续时间。
三、既往病史：
请列出您的既往病史：
1.是否有过鼻部相关手术或损伤？
2.是否有慢性鼻炎、鼻窦炎或过敏性鼻炎等疾病史？
3.是否有鼻部过敏反应、哮喘或其他过敏性病史？
4.是否有鼻部肿瘤、囊肿或息肉等疾病史？
5.是否患有其他慢性疾病如高血压、糖尿病等？
四、生活习惯与饮食：
请回答以下问题：
1.您是否经常接触粉尘、烟尘、化学物质或其他可能刺激鼻腔的物质？
2.您是否有不良饮食习惯或过多摄入刺激性食物？
3.您是否有长期吸烟史？
4.您是否有饮酒或滥用药物的习惯？
5.您是否经常进行鼻腔清洁？
五、辅助检查：
请您提供以下辅助检查的相关结果（如有）：
1.鼻腔X光或鼻窦CT结果：
2.过敏原测试结果：
3.肺功能检查结果：
4.食物过敏测试结果：
5.其他相关检查结果（如需要）：
六、当前用药情况：
请列出您目前正在使用的药物（包括处方药、非处方药和保健品）：
1.药物名称：
用法与用量：
使用时间：
七、家族病史：
请列出您的直系亲属（父母、兄弟姐妹）是否有与鼻腔相关的疾病史：
1.有无鼻炎、过敏性鼻炎、鼻窦炎等病史？
2.有无鼻部手术史或其他相关疾病史？
3.有无鼻部肿瘤、囊肿或息肉等疾病史？
八、鼻腔健康自评：
请您自评以下指标，评分范围从1（非常差）到5（非常好）：
1.鼻通气性能：
2.鼻分泌物的量与质量：
3.鼻部疼痛或不适感：
4.鼻部过敏反应的程度：
5.鼻腔湿润度与舒适感：
6.对嗅觉的敏感度：
7.对外界刺激的耐受性：
8.对治疗的满意程度：
九、其他补充信息：
请提供您认为有助于全面评估鼻腔健康状况的其他补充信息。
注意事项：
请提供准确、详细的信息，以便医生能够根据您的个人情况做出确切评估和诊断。保证您提供的信息真实、准确，我们将予以保密，并严格遵守相关法律法规保护您的个人隐私。如有需要，您可以将辅助检查结果通过电子邮件或病历复印件的形式提交给医生，在医生的指导下进行鼻腔健康评估。