基本信息

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文档摘要

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鼻腔和鼻窦检查

【体检表格】鼻腔和鼻窦检查

一、基本信息

姓名：

性别：

年龄：

体检日期：

二、病史

1.过敏史：

2.鼻腔和鼻窦相关病史（如鼻塞、鼻炎、鼻出血等）：

3.是否有手术史（如鼻腔、鼻窦手术等）：

4.其他相关病史：

三、主要症状

1.鼻塞情况：

2.鼻腔分泌物情况：

3.反复打喷嚏：

4.鼻部疼痛或压力感：

5.嗅觉减退或丧失：

6.其他症状：

四、体格检查

1.鼻外观检查：

2.鼻腔检查：

a.鼻腔分泌物情况：

b.鼻腔通气情况：

c.鼻腔腔障情况：

3.鼻窦检查：

a.鼻窦疼痛或压力感：

b.鼻窦分泌物情况：

c.鼻窦压痛情况：

d.鼻窦突出情况：

4.其他相关检查内容（如嗅觉测试等）：

五、辅助检查

1.鼻腔和鼻窦CT检查结果：

2.鼻腔和鼻窦MRI检查结果：

3.鼻窦X光片检查结果：

4.鼻腔和鼻窦内窥镜检查结果：

5.其他相关检查结果：

六、诊断和建议

1.临床诊断：

2.鼻腔和鼻窦检查结论：

3.相关治疗方案建议：

4.其他说明事项：

七、专科医生意见

（此部分由专科医生填写，包括对检查结果的解读和治疗建议）

八、回访意见

（此部分记录患者回访情况，包括随访时间、症状变化、治疗效果、下一步计划等）

以上是根据您提供的任务名称编写的鼻腔和鼻窦检查的体检表格，该表格详细记录了患者的基本信息、病史、主要症状、体格检查和辅助检查内容，并包括了诊断和建议的部分，以及专科医生意见和回访意见等。请根据需要进行相应填写和记录，以协助医生进行准确的诊断和治疗。