基本信息

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文档摘要

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鼻喉咽喉检查

鼻喉咽喉检查体检表格

一、个人基本信息

1.姓名：

2.性别：

3.年龄：

4.体重：

5.身高：

6.联系电话：

二、主诉及症状描述

1.主诉：

2.症状描述：

三、既往史

1.过敏史（如有，请注明过敏原）：

2.历史疾病（若有，请注明名称及治疗情况）：

3.手术史（若有，请注明手术名称及日期）：

四、家族史

1.家族成员是否有患过鼻喉咽喉相关疾病（如有，请注明与你的关系）：

五、生活习惯

1.是否吸烟（若有，请注明吸烟年限及每天吸烟量）：

2.是否饮酒（若有，请注明饮酒频率及每次饮酒量）：

3.饮食习惯（例如偏好辛辣食物、冷饮等）：

4.职业及工作环境（例如是否接触有害气体或粉尘等）：

六、检查项目

1.鼻腔检查：

-鼻甲是否肥大：

-鼻中隔是否偏曲：

-鼻腔是否有分泌物或出血：

-是否存在鼻黏膜肿胀或充血：

-鼻腔有无息肉：

-鼻腔通气情况：

2.咽喉检查：

-咽部是否有充血或糜烂现象：

-扁桃体是否肥大：

-咽部有无溃疡或息肉等异常：

-是否存在声带息肉或结节：

-软腭及悬雍垂是否松弛：

3.喉镜检查：

-是否存在声带的异常（如息肉、结节等）：

-是否有声带扭曲或纤维增生情况：

-是否有腺样体肥大：

-是否有声门溃疡或黏液囊肿：

-是否有舌根后下坠或软腭垂异常：

七、辅助检查

1.鼻咽、喉咽部分泌物的细菌培养及药敏试验：

2.必要时进行喉部纤维镜检查：

3.CT或MRI扫描：（若有，请注明）

八、医生诊断及建议

1.医生诊断：

2.医生建议及治疗方案：

九、补充说明

1.需要补充的其他信息：

请提供以上详细信息以便于医生进行鼻喉咽喉检查。请如实填写每一项内容，并在提交前仔细核对确保信息的正确性。谢谢您的合作！