鼻部通气情况检查
鼻部通气情况检查表
受检人信息：
姓名：_________________性别：_________________年龄：_________________体重：_________________
手机号码：_________________邮箱地址：_________________职业：_________________
检查日期：_________________检查地点：_________________
主诉：请简要描述您对于鼻部通气情况的不适或症状
①环境和病史调查
1.家庭成员是否有类似症状或鼻部疾病史：_________________
2.是否有过鼻部或面部手术史：_________________
3.是否有过鼻部外伤史：_________________
4.是否有过过敏性鼻炎史：_________________
5.是否有过鼻部及其周围区域慢性感染的病史：_________________
6.是否有其他与鼻部通气情况有关的病史：_________________
7.是否定期接触重金属、粉尘或有毒气体等不良环境：_________________
8.是否长期吸烟或暴露在二手烟环境中：_________________
②专科检查
1.鼻腔内窥镜检查：结果_________________
2.鼻病变外观检查：结果_________________
3.鼻腔活检或组织学检查：结果_________________
4.其他鼻部症状相关的专科检查：结果_________________
③鼻功能评估
1.鼻阻力测定：结果_________________
2.酸碱值测定：结果_________________
3.鼻黏膜温度测定：结果_________________
4.呼气峰流速测定：结果_________________
5.静息鼻阻抗测定：结果_________________
6.柏果试验：结果_________________
7.其他鼻功能相关的检测方法：结果_________________
④影像学检查
1.鼻窦X线片：结果_________________
2.鼻部CT或MRI：结果_________________
3.鼻部超声或其他特殊影像学检查：结果_________________
⑤进一步诊断
请将以上检查结果和所得出结论填写在下方，用简明扼要的语言描述需要进一步诊断的问题，请附上相关检查和诊断的依据。
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⑥建议和治疗方案
请根据患者的情况，提供针对性的建议和治疗方案，请说明具体操作方法、用药剂量和疗程。
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以上所提供的检查项目和内容为通常情况下建议的检查范围，具体检查项目和内容可能因患者病情、医生个体化诊疗意见等因素而有所不同。最终请将检查结果和诊疗方案交由专业医生解读和指导治疗。
本表格仅供参考，请咨询专业医生以获得个性化治疗意见。