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文档摘要

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鼻病风险评估

鼻病风险评估体检表

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

证件号码：

家庭住址：

一、个人基本情况

1.1身高：

1.2体重：

1.3职业：

1.4婚姻状况：（□已婚□未婚□离异□丧偶）

二、病史

2.1是否有以下疾病史：

（□有□无）

-鼻炎

-鼻窦炎

-鼻息肉

-过敏性鼻炎

-鼻咽癌

-鼻腔损伤史

2.2是否有以下症状：

（□有□无）

-鼻塞

-流鼻涕

-鼻出血

-鼻咳嗽

-鼻痒

-嗅觉异常

2.3是否有过敏源接触史：

（□有□无）

-花粉

-灰尘

-动物毛发

-食物

-药物

三、生活习惯与环境

3.1是否经常接触有害粉尘、气体或化学物质：

（□是□否）

3.2是否长期吸烟：

（□是□否）如果是，每日吸烟量：______

3.3是否经常饮酒：

（□是□否）如果是，每日饮酒量：______

3.4居住环境：

（□城市□农村）如果是农村，是否接触农药、化肥等有害物质：

（□是□否）

四、鼻腔相关检查

4.1鼻镜检查结果：

（□正常□异常）

4.2过敏源检测结果：

（□正常□异常）

4.3嗅觉测试结果：

（□正常□异常）

五、其他检查

5.1心电图结果：

（□正常□异常）

5.2肺功能检查结果：

（□正常□异常）

5.3血常规结果：

（□正常□异常）如果异常，请填写具体指标：______

六、家族史

是否有亲属患有以下鼻病：

（□有□无）

-鼻炎

-鼻窦炎

-鼻息肉

-过敏性鼻炎

-鼻咽癌

七、体检结论

请根据以上填写结果进行评估并提出针对鼻病风险的建议或建议进一步就医检查。

八、个人声明

本人保证所填写的信息和结果真实有效，并同意该份体检表格用于个人健康评估与咨询，不会被用于其他非法用途。

签名：

日期：