骨科开放性中医病历书写范文
患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]
就诊日期：[具体日期]住院号：[号码]
一、主诉
右下肢开放性骨折伴疼痛、流血[X]小时。
二、现病史
患者于[具体时间]因意外事故致右下肢受伤，当即感右下肢剧烈疼痛，伤口处流血不止，无法站立及行走。伤后无昏迷、恶心、呕吐，无心慌、胸闷等不适。急由家属送往我院急诊就诊，急诊以“右下肢开放性骨折”收入我科。自受伤以来，患者精神紧张，未进食，未解大小便。
三、既往史
既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤及输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随社会进行。
四、个人史
出生并生长于本地，生活规律，无烟酒等不良嗜好。无疫水接触史，无放射性物质及毒物接触史。
五、婚育史
适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。
六、家族史
家族中无遗传性及传染性疾病史。
七、体格检查
1.生命体征
-体温：36.5℃
-脉搏：88次/分
-呼吸：20次/分
-血压：120/80mmHg
2.一般情况
发育正常，营养中等，神志清楚，精神紧张，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸运动均匀，双侧语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱无畸形，生理弯曲存在。
3.专科检查
右下肢小腿中下段可见一长约[X]cm的开放性伤口，边缘不整齐，可见骨折断端外露，伤口内有活动性出血，周围皮肤有擦伤。右下肢肿胀明显，压痛剧烈，可触及骨擦感及异常活动，右下肢纵向叩击痛阳性。右足背动脉搏动可触及，右下肢皮肤感觉正常，足趾活动可。
八、辅助检查
1.X线检查：右小腿正侧位片显示右胫腓骨中下段骨折，骨折断端移位明显。
2.血常规：白细胞计数12.0×10?/L，中性粒细胞百分比80%，血红蛋白120g/L。
3.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。
4.肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐80μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。
九、中医诊断
1.疾病诊断：骨折病（气滞血瘀证）
2.证候诊断：患者因外力致右下肢受伤，骨折筋伤，气血瘀滞，不通则痛，故见右下肢疼痛剧烈；气血运行不畅，瘀血阻络，故见伤口流血、肿胀；舌质暗红，苔薄白，脉弦涩均为气滞血瘀之象。
十、西医诊断
1.右胫腓骨中下段开放性骨折
2.右下肢软组织损伤
十一、辨证分析
患者因意外事故致右下肢受伤，骨折筋伤，气血受损，气机不畅，瘀血阻滞经络。《杂病源流犀烛·跌仆闪挫源流》云：“跌仆闪挫，卒然身受，由外及内，气血俱伤病也。”气血瘀滞，不通则痛，故见右下肢疼痛剧烈；瘀血阻络，血不循经，溢于脉外，则伤口流血；气血运行不畅，水液代谢失常，聚于局部，则肢体肿胀。舌质暗红，苔薄白，脉弦涩均为气滞血瘀之象。
十二、治疗方案
（一）中医治疗
1.中药内服
治法：活血化瘀，消肿止痛。
方剂：桃红四物汤加减。
药物组成：桃仁10g，红花10g，当归12g，川芎10g，赤芍12g，生地黄15g，乳香6g，没药6g，牛膝12g，土鳖虫10g，甘草6g。
用法：每日1剂，水煎分2次服。
方解：方中桃仁、红花活血化瘀，为君药；当归、川芎、赤芍养血活血，生地黄凉血滋阴，防止活血伤阴，共为臣药；乳香、没药活血止痛，消肿生肌，牛膝引血下行，土鳖虫破血逐瘀，续筋接骨，共为佐药；甘草调和诸药，为使药。全方共奏活血化瘀，消肿止痛之功。
2.中药外敷
选用金黄膏外敷右下肢肿胀处，每日1次。金黄膏具有清热解毒，消肿止痛的作用，可促进局部瘀血消散，减轻肿胀疼痛。
3.针灸治疗
选穴：足三里、阳陵泉、解溪、昆仑等穴位。
针法：采用平补平泻法，留针30分钟，每日1次。针灸可调和气血，疏通经络，缓解疼痛。
4.推拿按摩
在骨折部位周围进行轻柔的推拿按摩，以促进局部血液循环，减轻肿胀。但在骨折初期，应避免过度用力，以免加重损伤。
（二）西医治疗
1.清创缝合
在急诊手术室，对右下肢开放性伤口进行彻底清创，清除伤口内的异物、坏死组织，用生理盐水、