骨科首次护理记录范文
患者姓名：[具体姓名]性别：[具体性别]年龄：[具体年龄]住院号：[具体号码]
入院时间：[具体年月日时分]入院诊断：[具体诊断名称，如右肱骨骨折、左股骨颈骨折等]
患者于今日[具体时间]由平车推入病房，神志清楚，精神稍差，面色略显苍白，表情痛苦，被动体位。患者自述因[具体受伤原因，如不慎摔倒、车祸碰撞等]致[受伤部位，如右上肢、左下肢等]疼痛、活动受限[具体时长]。
一般情况：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。发育正常，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动均等，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。
专科情况：[受伤肢体具体情况描述]，以右肱骨骨折为例，右上肢肿胀明显，可见大片瘀斑，局部压痛（+），可触及骨擦感及异常活动，右上肢活动受限，末梢血运及感觉可，手指活动尚可。左下肢同理，若为左股骨颈骨折，左髋部疼痛明显，活动受限，呈屈曲、内收、外旋畸形，腹股沟中点压痛（+），纵向叩击痛（+），左下肢较右侧短缩约2cm，末梢血运及感觉正常，足趾活动可。
护理措施实施情况：
1.安置患者于骨科病房，妥善固定骨折肢体。对于右肱骨骨折患者，给予夹板外固定，固定时注意观察夹板的松紧度，以能容纳1指为宜，防止过紧影响肢体血运，过松则起不到固定作用。对于左股骨颈骨折患者，给予皮牵引，牵引重量根据患者体重及病情遵医嘱设置，一般为体重的1/7-1/10，保持牵引的有效性和正确性，牵引绳应与患肢长轴平行，滑轮应灵活，牵引锤应悬空。
2.建立静脉通路，遵医嘱给予补液、止痛等治疗。使用生理盐水500ml加维生素C2g静脉滴注，以补充水分和营养，改善患者的一般状况。给予盐酸曲马多注射液100mg肌肉注射，以缓解患者的疼痛。在用药过程中，密切观察患者的反应，询问患者疼痛是否缓解，有无头晕、恶心、呕吐等不良反应。
3.持续心电监护，密切监测患者的生命体征变化，每15-30分钟记录一次体温、脉搏、呼吸、血压。观察患者的面色、神志、精神状态等，若发现生命体征异常或患者出现烦躁不安、面色苍白、出冷汗等情况，及时报告医生并配合处理。
4.观察骨折肢体的肿胀情况、皮肤颜色、温度、感觉及末梢血运情况。每1-2小时观察一次右肱骨骨折患者右上肢的肿胀程度，有无继续加重，皮肤颜色是否红润，温度是否正常，手指的感觉是否灵敏，有无麻木、刺痛等异常感觉，手指的活动是否自如，毛细血管充盈时间是否正常。对于左股骨颈骨折患者，观察左下肢的肿胀情况，皮肤颜色及温度，足趾的感觉及活动情况，以及足背动脉搏动情况。若发现肢体肿胀加剧、皮肤苍白或紫绀、温度降低、感觉减退、末梢血运障碍等情况，及时通知医生处理。
5.指导患者正确的体位和活动。对于右肱骨骨折患者，指导其保持右上肢的功能位，用三角巾将患肢悬吊于胸前，避免下垂加重肿胀。鼓励患者进行握拳、屈伸手指等活动，以促进血液循环，防止肌肉萎缩和关节僵硬。对于左股骨颈骨折患者，指导其保持平卧位，患肢外展30°中立位，可在两大腿之间放置软枕，防止患肢内收、外旋。指导患者进行股四头肌等长收缩训练，即患者用力收缩大腿前方肌肉，持续5-10秒后放松，重复进行，每小时10-15次，以防止肌肉萎缩。
6.做好皮肤护理，保持床单位的清洁、干燥、平整。协助患者每2小时翻身一次，避免局部皮肤长期受压，预防压疮的发生。对于右肱骨骨折患者，注意观察夹板固定部位的皮肤情况，有无红肿、破溃等。对于左股骨颈骨折患者，观察牵引部位的皮肤有无压痕、水疱等，定期用温水擦拭皮肤，保持皮肤清洁。
7.心理护理：患者因突然受伤，对疾病的预后存在担忧和恐惧心理。主动与患者沟通交流，向患者及家属讲解骨折的治疗方法、护理要点及预后情况，以减轻患者的心理负担，增强其战胜疾病的信心。鼓励患者表达内心的感受，耐心倾听并给予安慰和支持。
饮食护理：根据患者的病情和身体状况，为患者制定合理的饮食计划。指导患者进食高蛋白、高维生素、富含钙的食物，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜和水果等，以促进骨折的愈合。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。
患者目前存在的护理问题及护理目标：
1.疼痛：与骨折创伤有关。护理目标：患者疼痛在24小时内有所缓解，3天内疼痛明显减轻。