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丙型肝炎病毒检测

丙型肝炎病毒检测体检表格

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

以下是丙型肝炎病毒检测体检表格，请您根据个人情况填写相关信息，以便医生进行检查：

1.丙型肝炎病毒相关症状：

(请在以下方框中勾选适用的选项)

-疲劳乏力

-黄疸

-恶心、呕吐

-腹痛

-减食或食欲不振

-肝区不适

-无症状

2.丙型肝炎病毒风险因素：

(请在以下方框中勾选适用的选项)

-注射毒品或与药物使用者共用注射器

-输血或血液制品使用史

-接受有问题的医疗操作

-长期透析治疗

-与丙型肝炎病毒感染者密切接触

-性行为感染风险

-其他（请注明）：

3.丙型肝炎病毒检测方法：

(请在以下方框中勾选适用的选项)

-血清学检测

-分子生物学检测

-肝组织活检

-其他（请注明）：

4.个人病史：

(请在以下方框中勾选适用的选项或填写相关信息)

-糖尿病

-高血压

-心脏病

-肾脏病

-其他（请注明）：

5.个人用药史：

(请列举正在使用的药物、剂量和使用时间)

6.近期曾进行的其他检查：

(请列举检查项目、结果和检查时间)

7.是否曾感染丙型肝炎病毒：

(请在以下方框中勾选适用的选项)

-是

-否

-不确定

8.是否治疗过丙型肝炎病毒感染：

(请在以下方框中勾选适用的选项)

-是

-否

-不确定

9.相关家族病史：

(请注明与丙型肝炎病毒感染有关的家族成员，并填写疾病类型)

10.其他补充信息：

(请填写其他补充信息，如身体不适或需要提醒医生的事项)

请确保填写的信息真实准确，医生将根据您提供的信息进行检测和评估。感谢您的配合和参与，我们将竭诚为您提供专业的丙型肝炎病毒检测服务。

此致，

医疗机构名称