病毒性肝炎史
病毒性肝炎史体检表格
§个人信息
姓名：
性别：
年龄：
联系方式：
§病毒性肝炎史询问
1.你是否曾被诊断患有病毒性肝炎？
是（请在下方填写相应信息）
否
2.若曾被诊断患有病毒性肝炎，请提供以下信息：
a.病毒性肝炎类型：
b.病毒性肝炎诊断时间：
c.是否曾接受治疗：
是（请提供治疗情况的详细信息）
否
d.是否康复：
是
否
e.是否存在反复发作的情况：
是（请提供详细信息）
否
3.曾接触患有病毒性肝炎的人群：
是（请提供相关细节）
否
4.是否接种过疫苗来预防病毒性肝炎：
是（请提供接种疫苗的详细信息）
否
§既往病史
请提供您的既往病史，包括但不限于以下内容：
1.曾患传染病的病种及确诊时间：
2.曾患过其他肝病的病种及确诊时间：
3.曾患过其他慢性病的病种及确诊时间：
4.近期是否接受过手术或其他治疗：
是（请提供治疗情况的详细信息）
否
§家庭史
请提供您的家庭史，包括但不限于以下内容：
1.家人是否有病毒性肝炎史：
是（请提供相关细节）
否
2.家人是否有其他肝病史：
是（请提供相关细节）
否
3.家人是否有其他慢性病史：
是（请提供相关细节）
否
§生活习惯
请提供您的生活习惯情况，包括但不限于以下内容：
1.是否长期饮酒：
是（请提供每日饮酒量和饮酒的历史时间）
否
2.是否吸烟：
是（请提供每日吸烟量和吸烟的历史时间）
否
3.是否有其他不健康的生活习惯或暴露史（如吸毒、工作环境接触有害物质等）：
是（请提供相关细节）
否
§其他
若您还有其他与病毒性肝炎史相关的信息需要提供，请在下方详细描述：
§结论
感谢您完成病毒性肝炎史体检表格。您提供的信息对于评估您的健康状况非常重要。请确保所提供的信息准确完整，并尽量详细描述您的病毒性肝炎史及相关情况。如有需要，医生会进一步与您沟通以获取更多相关信息。
请注意，此表格只为了为医生提供初步了解您的病毒性肝炎史，具体的诊断还需要医生根据您的实际情况进行进一步检查和评估。
谢谢您的配合！