病毒性肝炎病史及治疗情况
病毒性肝炎病史及治疗情况体检表
姓名：____________________性别：____________________
年龄：____________________职业：____________________
联系方式：____________________籍贯：____________________
一、病毒性肝炎病史
1.是否曾经患有病毒性肝炎？（是/否）若是，请提供以下详细信息。
(a)病毒性肝炎类型：____________________
(b)确诊日期及医疗机构：____________________
(c)最初症状出现时间：____________________
(d)病程及持续时间：____________________
(e)是否有并发症？（是/否）若是，请注明：____________________
2.上述病例中是否属于以下任何一种？
(a)乙型病毒性肝炎（乙肝）：（是/否）
(b)丙型病毒性肝炎（丙肝）：（是/否）
(c)丁型病毒性肝炎（丁肝）：（是/否）
(d)其他：____________________
3.是否接受过病毒性肝炎相关疫苗预防接种？（是/否）若是，请提供以下详细信息。
(a)疫苗接种日期及次数：____________________
(b)接种疫苗种类及剂量：____________________
(c)是否完成疫苗接种计划？（是/否）
4.是否有密切接触过病毒性肝炎患者？（是/否）若是，请提供以下详细信息。
(a)接触日期及接触情况：____________________
(b)是否有相关症状发生？（是/否）
二、病毒性肝炎治疗情况
1.是否接受过病毒性肝炎的治疗？（是/否）若是，请提供以下详细信息。
(a)治疗方式：____________________
(b)治疗开始及结束时间：____________________
(c)所用药物或疗程：____________________
(d)治疗效果及复发情况：____________________
2.是否曾经接受过肝移植手术？（是/否）若是，请提供以下详细信息。
(a)手术日期及医疗机构：____________________
(b)移植原因：____________________
(c)移植后的康复情况：____________________
(d)是否使用免疫抑制剂维持移植器官功能？（是/否）
3.是否正在接受病毒性肝炎的治疗或康复计划？（是/否）若是，请提供以下详细信息。
(a)治疗方式或康复计划：____________________
(b)目前治疗情况及效果：____________________
4.其他相关信息：____________________
请确认上述填写内容准确无误，并在填写完成后及时提交。感谢您的配合！
注意：本表格仅用于收集病毒性肝炎病史及治疗情况相关信息，不作为确诊或医疗诊断依据。如有疑问或需要进一步治疗，请咨询医生或医疗专业人士的意见。