病毒性肝炎标志物检测
病毒性肝炎标志物检测体检表
体检日期：____________体检人员：____________
一、一般信息:
1.姓名：____________2.性别：____________3.年龄：____________4.联系电话：____________
5.身高：____________6.体重：____________7.体质指数(BMI)：____________
8.目前住址：____________9.邮政编码：____________10.电子邮箱：____________
11.职业：____________12.婚姻状况：____________13.学历：____________
二、既往病史:
1.是否有病毒性肝炎相关症状？(是/否)：____________
2.是否曾经感染过乙型病毒性肝炎？(是/否)：____________如果是，请提供确诊时间：____________
3.是否曾经感染过丙型病毒性肝炎？(是/否)：____________如果是，请提供确诊时间：____________
4.是否有其他病毒性肝炎相关病史？(是/否)：____________如果是，请注明类型和确诊时间：____________
5.是否有肝功能异常的疾病史(如肝硬化、肝癌等)？(是/否)：____________如果是，请注明确诊时间：____________
6.是否曾经接受过病毒性肝炎的相关治疗？(是/否)：____________如果是，请提供治疗时间和方式：____________
三、临床症状和体征:
1.是否有乏力、食欲不振等全身症状？(是/否)：____________
2.是否有肝区不适或疼痛？(是/否)：____________
3.是否有皮肤黄疸？(是/否)：____________如果是，请提供出现时间：____________
4.是否有尿呈暗色和便色变浅？(是/否)：____________如果是，请提供出现时间：____________
5.是否有肝区肿块或包块？(是/否)：____________如果是，请提供出现时间：____________
四、实验室检查:
1.乙肝表面抗原(HBsAg)检测：
-结果：____________
-检测时间：____________
2.乙肝表面抗体(HBsAb)检测：
-结果：____________
-检测时间：____________
3.乙肝e抗原(HBeAg)检测：
-结果：____________
-检测时间：____________
4.乙肝e抗体(HBeAb)检测：
-结果：____________
-检测时间：____________
5.乙肝核心抗体(HBcAb)检测：
-结果：____________
-检测时间：____________
6.乙肝DNA定量检测：
-结果：____________
-检测时间：____________
7.乙肝全血清标志物检测：
-结果：____________
-检测时间：____________
8.丙肝病毒抗体(anti-HCV)检测：
-结果：____________
-检测时间：____________
9.丙肝RNA定量检测：
-结果：____________
-检测时间：____________
10.若有其他相关检测项目，请提供详细信息：
五、体格检查:
1.体温：____________2.脉搏：____________3.呼吸频率：____________
4.血压：____________5.肝脾肿大有无？(有/无)：____________
六、医师评估:
1.本次体检结果是否存在异常？(是/否)：____________如果是，请提供详细情况：____________
2.建议的后续检查和治疗方案（如有）：____________
3.是否存在其他需注意的问题？：____________
七、注意事项:
请妥善保管好本次体检报告，定期进行相关检测和随访，以及遵循医生的建议进行治疗。如有突发情况，请及时就医。
本体检表格仅为参考使用，具体内容可以根据需求进行调整和补充。
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（医疗机构名称)
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(医师签名)