病毒感染史评估
病毒感染史评估体检表
个人信息：
姓名：
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身份证号码：
紧急联系人及电话：
职业：
病毒感染史评估：
请勾选或填写下列问题，以帮助我们评估您的病毒感染史，并为您提供相应的建议和措施。
1.您是否曾被诊断为以下病毒感染病例？若是，请标明确切的病名和时间。
a.流感
b.乙型肝炎
c.丙型肝炎
d.艾滋病
e.乙型脑炎
f.库欣病毒感染
g.其他（请具体说明）
2.您是否与曾感染以下病毒的人有密切接触史？若是，请填写确切的病名和时间。
a.新型冠状病毒（COVID-19）
b.流感病毒
c.乙型肝炎病毒
d.丙型肝炎病毒
e.艾滋病病毒
f.乙型脑炎病毒
g.其他（请具体说明）
3.您是否经常接触与感染病毒有关的工作环境，例如医院、实验室、禽类养殖场或动物繁殖场等？若是，请填写确切的职业和工作起止时间。
4.您是否接受过病毒感染相关的疫苗或药物预防措施？若是，请填写名称、剂量和接种时间。
5.您是否曾有以下不明原因的发热、咳嗽、流涕、喉咙痛、乏力、呕吐、腹泻等症状？请填写具体症状和出现时间。
6.您是否有近期旅行史，尤其是与目前有疫情传播的地区相关？请填写具体旅行目的地和日期。
7.您是否有以下情况？
a.免疫抑制状况（如接受器官移植、化疗等）
b.慢性呼吸系统疾病（如慢性支气管炎、哮喘等）
c.心脏疾病
d.肾脏疾病
e.肝脏疾病
f.其他慢性疾病（请具体说明）
8.您是否有过敏史或过敏反应？请填写具体过敏物质和反应。
9.您是否有其他血液传染病史或家族史？请填写具体病名和家族成员关系。
备注（可选）：
请提供任何其他信息或病例描述，以帮助我们更准确地评估您的病毒感染史。
请填写完成后，将表格邮寄至以下地址或提交至指定邮箱：
地址：
邮编：
联系人：
联系电话：
邮箱：
注意事项：
1.请如实填写个人信息和病毒感染史评估问题。
2.提供的信息将仅用于医学评估和建议，并将严格保密。
3.如果您有任何疑问或需要紧急帮助，请立即联系上面提供的联系人或电话。
感谢您的配合与支持！我们将尽快为您提供个性化的病毒感染史评估结果和相应的建议。