病毒感染筛查结果
体检表格
姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________
体检日期：____________________体检医生：____________________
检查项目结果参考范围
一、身体状况
身高（cm）：_________________按年龄、性别参考范围填写
体重（kg）：__________________按年龄、性别参考范围填写
体质指数（BMI）：_____________按年龄、性别参考范围填写
二、血液检查
1.白细胞计数（x10^9/L）：_______________按年龄、性别参考范围填写
2.红细胞计数（x10^12/L）：_______________按年龄、性别参考范围填写
3.血红蛋白（g/L）：_____________________按年龄、性别参考范围填写
4.血小板计数（x10^9/L）：__________________按年龄、性别参考范围填写
5.血型：__________________________________A、B、AB、O
6.RH阴性/阳性：___________________________
7.血糖（mmol/L）：_______________________按年龄、性别参考范围填写
8.血脂检查
a.总胆固醇（mmol/L）：__________________按年龄、性别参考范围填写
b.甘油三酯（mmol/L）：__________________按年龄、性别参考范围填写
c.高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）：_________按年龄、性别参考范围填写
d.低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）：_________按年龄、性别参考范围填写
9.炎症指标检查
a.C-反应蛋白（mg/L）：___________________按年龄、性别参考范围填写
b.ESR（mm/h）：_________________________按年龄、性别参考范围填写
三、病毒感染筛查结果
1.乙肝病毒HBV表面抗原（HBsAg）：______________阴性/阳性
2.乙肝病毒HBVe抗原（HBeAg）：______________阴性/阳性
3.乙肝病毒HBV表面抗体（HBsAb）：________________阴性/阳性
4.乙肝病毒HBVe抗体（HBeAb）：_________________阴性/阳性
5.乙肝病毒HBV核心抗体（HBcAb）：________________阴性/阳性
6.乙肝病毒HBVDNA：__________________________阴性/阳性
7.丙肝病毒HCV抗体（HCVAb）：_______________阴性/阳性
8.艾滋病毒HIV抗体（HIVAb）：_________________阴性/阳性
9.人T细胞白血病病毒HTLV-1抗体（HTLV-1Ab）：_________阴性/阳性
10.梅毒螺旋体TP表面抗原（TPPA）：___