基本信息

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文档摘要

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病毒感染评估

体检项目：病毒感染评估

一、基本信息

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

身份证号码：

就诊日期：

二、过往病史

1.是否有过感染性疾病病史（如流感、肺炎等）？

是/否（如果是，请注明具体疾病名称及患病时间）

2.是否曾接种过疫苗？

是/否（如是，请注明具体疫苗接种时间）

3.是否曾与病毒感染患者密切接触？

是/否（如是，请注明具体病毒类型及接触时间）

4.是否有过旅行史？

是/否（如是，请注明具体国家/地区及旅行时间）

三、体征检查

1.体温（℃）：

2.心率（次/分钟）：

3.血压（mmHg）：

4.呼吸频率（次/分钟）：

5.体重（kg）：

6.身高（cm）：

7.肺部听诊：

视肺野内是否有干、湿啰音、哮鸣音等进行评估。

四、实验室检查

1.血液检查：

a.血常规检查：

-血红蛋白（g/L）：

-白细胞计数（×10^9/L）：

-血小板计数（×10^9/L）：

b.C-反应蛋白（CRP）检查：

-结果（mg/L）：

c.血清学检查：

-乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）：

阴性/阳性

-乙型肝炎病毒表面抗体（Anti-HBs）：

阴性/阳性

-乙型肝炎病毒核心抗体（Anti-HBc）：

阴性/阳性

-乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）：

阴性/阳性

-乙型肝炎病毒e抗体（Anti-HBe）：

阴性/阳性

-乙型肝炎病毒核心抗体（Anti-HBcIgM）：

阴性/阳性

d.HIV感染检查：

-HIV抗体检测结果：

阴性/阳性

2.呼吸道样本检查：

a.咽拭子核酸检测：

-结果（阴性/阳性）：

b.鼻咽试验管或其他呼吸道病毒标本核酸检测：

-结果（阴性/阳性）：

3.其他检查（如有必要，请描述）：

五、医生评估

根据体检结果和患者病史，评估患者是否存在病毒感染，并给出初步建议和诊断。

六、医生签名：

日期：