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文档摘要

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病毒感染风险评估

病毒感染风险评估体检表格

请根据以下表格记录个人信息和进行相应的病毒感染风险评估。

个人信息：

姓名：

性别：

年龄：

联系方式：

I.旅行史

1.近期是否有出国或出省旅行史？

-是

-否

2.如果有，你去过的国家或地区是哪些？请列出。

3.出行期间是否与有感染风险的人接触过？

-是

-否

4.如果有，是否与确诊患者、疑似病例或有类似症状的人接触过？

-是

-否

II.症状评估

请根据以下情况，在下面的选项中选择适用的答案。

1.最近是否出现以下症状？（选择是或否）

-咳嗽

-发热

-呼吸急促

-头痛

-乏力

-肌肉酸痛

-喉咙痛

-流鼻涕

-腹泻

2.如果有症状，请选择症状的严重程度：

-轻微

-中等

-重度

3.症状持续的时间是多久？

III.接触史

1.是否与确诊患者、疑似病例或有类似症状的人接触过？

-是

-否

2.如果是，请选择以下接触的种类：

-直接接触（如握手、拥抱）

-亲密接触（如同住、共用物品）

-长时间接触（如在同一空间共处数小时）

-远距离接触（保持一米以上的安全距离）

IV.防护措施

请回答以下关于防护措施的问题。

1.你是否经常戴口罩？

-是

-否

2.你是否经常洗手并使用洗手液或消毒酒精？

-是

-否

3.你是否遵循社交距离和避免拥挤的原则？

-是

-否

4.你是否参加过人群密集的聚会或活动？

-是

-否

V.其他信息

请提供以下附加信息。

1.如果你的个人信息或病史发生变化，请提供详细情况。

2.如果有其他需要补充的信息，请在此提供。

谢谢您的配合和填写！根据您提供的信息，我们将根据您的情况进行相应的病毒感染风险评估。如果您有任何疑问，请随时与我们联系。

注意：此表格仅用于病毒感染风险评估，并不能替代专业医疗建议。如有任何疑问或身体不适，请及时就医。