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文档摘要

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丙肝病毒抗体测定

丙肝病毒抗体测定体检表

尊敬的客户，

欢迎来到我们医疗机构进行丙肝病毒抗体测定体检。在进行体检前，请您填写以下表格，以便我们更好地为您提供服务。

个人信息：

1.姓名：

2.性别：

3.年龄：

4.身份证号码：

5.联系电话：

6.邮箱：

病史：

1.是否曾经感染丙肝病毒？

-是

-否

2.如果是，请填写感染时间和感染途径：

医疗史：

1.是否曾经接受过丙肝病毒抗体检测？

-是

-否

2.如果是，请填写检测的时间和结果：

既往疾病史：

请在下面的方框内勾选您是否患有以下疾病或症状：

-无

-肝炎

-肝硬化

-肝癌

-其他（请备注）：

家族史：

请在下面的方框内勾选您的家族成员是否患有以下疾病：

-无

-丙肝

-乙肝

-肝癌

-其他（请备注）：

饮食习惯：

请在下面的方框内勾选您的饮食习惯：

-每天有规律的三餐

-好吃油腻食物

-好吃辛辣食物

-其他（请备注）：

生活环境：

1.您的居住环境是否有以下情况：

-无

-丙肝患者

-性伴有丙肝

-血液传播风险较高的环境

-其他（请备注）：

2.您是否曾经接触过丙肝病毒感染源？

-是

-否

备注（可填写其他需要补充的信息）：

咨询服务：

请在下面的方框内勾选您是否需要咨询服务：

-是

-否

以上是丙肝病毒抗体测定体检表，请您根据个人情况如实填写。感谢您对我们医疗机构的信任，我们将为您提供专业的检测服务，保护您的健康。如有任何问题或疑虑，请随时与我们的工作人员联系。

祝您身体健康！

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联系方式