工伤事故协议
甲方(用人单位):
名称:______________________
法定代表人:________________
地址:____________________
联系电话:________________
乙方(劳动者):
姓名:____________________
性别:____________________
身份证号码:________________
地址:____________________
联系电话:________________
鉴于乙方在甲方工作期间发生工伤事故,甲乙双方经平等、自愿、充分协商,就乙方工伤赔偿事宜达成如下协议:
一、事故经过
[简要描述工伤事故发生的时间、地点、经过等情况]
二、医疗救治
1.甲方负责安排乙方在[指定医院名称]进行救治,并承担乙方因本次工伤事故产生的所有医疗费用,包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等。
2.甲方应确保乙方得到及时、有效的治疗,若因甲方原因导致乙方延误治疗,甲方承担相应责任。
三、工伤认定及鉴定
1.甲方应在法律规定的时间内为乙方申请工伤认定及劳动能力鉴定,并积极配合乙方及相关部门完成认定和鉴定工作所需的各项手续及提供相关资料。
2.乙方应如实向甲方及相关部门提供与工伤认定及鉴定有关的信息和资料,配合完成认定和鉴定工作。
四、赔偿项目及金额
1.双方一致确认,甲方应向乙方支付以下各项工伤赔偿费用:
-一次性伤残补助金:人民币______元。
-一次性工伤医疗补助金:人民币______元。
-一次性伤残就业补助金:人民币______元。
-停工留薪期工资:人民币______元(停工留薪期自______年______月______日至______年______月______日)。
-医疗费:人民币______元(以实际发生的医疗费用票据为准)。
-护理费:人民币______元(按照[护理标准及计算方式]计算)。
-营养费:人民币______元。
-交通费:人民币______元(以实际发生的交通费用票据为准)。
2.上述各项赔偿费用总计人民币______元(大写:______元整)。
五、支付方式及时间
1.甲方应在本协议签订之日起______个工作日内,向乙方支付赔偿款人民币______元(大写:______元整);在乙方完成工伤认定及劳动能力鉴定后______个工作日内,支付剩余赔偿款人民币______元(大写:______元整)。
2.甲方将赔偿款支付至乙方指定的以下银行账户:
开户银行:____________________
账户名称:____________________
账号:____________________
六、权利与义务
1.乙方在收到甲方支付的赔偿款后,承诺不再就本次工伤事故向甲方主张任何其他费用或赔偿,包括但不限于后续治疗费、残疾辅助器具费等,不再以任何形式向甲方、劳动仲裁机构、人民法院等主张权利或提起诉讼、仲裁等法律程序。
2.乙方应遵守甲方的各项规章制度,积极配合甲方办理与本次工伤事故相关的后续手续,如保险理赔等。
3.甲方应按照本协议约定及时、足额向乙方支付赔偿款。若甲方未按时支付,每逾期一日,应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。
4.甲方支付完所有赔偿款后,乙方因本次工伤事故所享有的工伤保险待遇由甲方依法办理,相关待遇归甲方所有(如有)。
七、保密条款
双方应对本协议内容及因履行本协议而知晓的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密,未经对方书面同意,不得向任何第三方披露。
八、违约责任
1.若一方违反本协议约定,应向对方支付违约金人民币______元,并赔偿对方因此遭受的全部损失。
2.如因不可抗力等不可预见、不可避免的因素导致本协议无法履行或部分无法履行,双方互不承担违约责任,但应及时通知对方并提供相关证明。
九、争议解决
如双方在本协议履行过程中发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。
十、其他条款
1.本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。
2.本协议未尽事宜,可由双方另行签订补充协议,补充协议与本协议具有同等法律效力。
甲方(盖章):____________________
法定代表人或授权代表(签字):____________________
签订日期:______年______月______日
乙方(签字):____________________
签订日期:______年______月______日