工伤一次性赔偿协议书范本
甲方(用人单位):
名称:______________________
法定代表人:________________
地址:____________________
联系电话:________________
乙方(受伤害职工):
姓名:____________________
性别:____________________
年龄:____________________
身份证号码:________________
家庭地址:________________
联系电话:________________
鉴于乙方在甲方工作期间发生工伤事故,经双方友好协商,就乙方工伤赔偿事宜达成如下协议:
一、工伤事故发生经过
[详细描述工伤事故发生的时间、地点、经过等情况]
二、赔偿项目及金额
1.双方一致确认,甲方一次性支付乙方各项工伤赔偿费用共计人民币______元(大写:______元整)。此费用包含但不限于医疗费、停工留薪期工资、护理费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、后续治疗费、营养费、交通费等所有与工伤相关的费用。
三、支付方式及时间
1.甲方应在本协议签订之日起______个工作日内,将上述赔偿款项一次性支付至乙方指定的银行账户。
2.乙方指定银行账户信息如下:
开户银行:____________________
账户名称:____________________
账号:____________________
四、双方权利与义务
1.甲方权利与义务
-甲方有权对乙方提供的相关证明材料进行核实。
-甲方应按照本协议约定及时、足额支付赔偿款项。
-甲方支付全部赔偿款项后,乙方在甲方工作期间因本次工伤引发的所有问题均已解决,甲方不再承担任何与本次工伤有关的法律责任。
2.乙方权利与义务
-乙方有权要求甲方按照本协议约定支付赔偿款项。
-乙方应向甲方提供真实、有效的证明材料,并配合甲方办理相关手续。
-乙方收到甲方支付的全部赔偿款项后,承诺不再就本次工伤事故向甲方主张任何权利,包括但不限于通过劳动仲裁、诉讼等方式要求甲方支付其他费用或承担其他责任。乙方及其家属不得再以任何理由干扰甲方正常生产经营秩序。
五、违约责任
1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额支付赔偿款项,每逾期一日,应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。
2.若乙方违反本协议约定,再次向甲方主张权利或干扰甲方正常生产经营秩序,乙方应退还甲方已支付的全部赔偿款项,并按照本协议赔偿金额的______%向甲方支付违约金。
六、协议生效及争议解决
1.本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。
2.如双方在本协议履行过程中发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。
甲方(盖章):____________________
法定代表人或授权代表(签字):____________________
签订日期:______年______月______日
乙方(签字):____________________
签订日期:______年______月______日