基本信息
文件名称:工伤一次性赔偿协议书范本.doc
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总页数:4 页
更新时间:2025-06-23
总字数:约1.39千字
文档摘要

工伤一次性赔偿协议书范本

甲方(用人单位):

名称:______________________

法定代表人:________________

地址:____________________

联系电话:________________

乙方(受伤害职工):

姓名:____________________

性别:____________________

年龄:____________________

身份证号码:________________

家庭地址:________________

联系电话:________________

鉴于乙方在甲方工作期间发生工伤事故,经双方友好协商,就乙方工伤赔偿事宜达成如下协议:

一、工伤事故发生经过

[详细描述工伤事故发生的时间、地点、经过等情况]

二、赔偿项目及金额

1.双方一致确认,甲方一次性支付乙方各项工伤赔偿费用共计人民币______元(大写:______元整)。此费用包含但不限于医疗费、停工留薪期工资、护理费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、后续治疗费、营养费、交通费等所有与工伤相关的费用。

三、支付方式及时间

1.甲方应在本协议签订之日起______个工作日内,将上述赔偿款项一次性支付至乙方指定的银行账户。

2.乙方指定银行账户信息如下:

开户银行:____________________

账户名称:____________________

账号:____________________

四、双方权利与义务

1.甲方权利与义务

-甲方有权对乙方提供的相关证明材料进行核实。

-甲方应按照本协议约定及时、足额支付赔偿款项。

-甲方支付全部赔偿款项后,乙方在甲方工作期间因本次工伤引发的所有问题均已解决,甲方不再承担任何与本次工伤有关的法律责任。

2.乙方权利与义务

-乙方有权要求甲方按照本协议约定支付赔偿款项。

-乙方应向甲方提供真实、有效的证明材料,并配合甲方办理相关手续。

-乙方收到甲方支付的全部赔偿款项后,承诺不再就本次工伤事故向甲方主张任何权利,包括但不限于通过劳动仲裁、诉讼等方式要求甲方支付其他费用或承担其他责任。乙方及其家属不得再以任何理由干扰甲方正常生产经营秩序。

五、违约责任

1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额支付赔偿款项,每逾期一日,应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。

2.若乙方违反本协议约定,再次向甲方主张权利或干扰甲方正常生产经营秩序,乙方应退还甲方已支付的全部赔偿款项,并按照本协议赔偿金额的______%向甲方支付违约金。

六、协议生效及争议解决

1.本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。

2.如双方在本协议履行过程中发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

甲方(盖章):____________________

法定代表人或授权代表(签字):____________________

签订日期:______年______月______日

乙方(签字):____________________

签订日期:______年______月______日