避孕措施使用情况
体检表格：避孕措施使用情况
姓名：性别：年龄：联系方式：
1.个人基本情况
（1）婚姻状况：
（2）性伴侣数量（如有）：
（3）性伴侣的避孕措施使用情况（如了解）：
2.避孕措施使用情况
（1）当前避孕措施：（请在以下选项中选择一个）
a.避孕套（男／女用）
b.避孕药物
c.口服避孕药
d.避孕环（含宫内节育器等）
e.避孕贴片
f.避孕注射
g.短效避孕针剂
h.永久避孕手术（如结扎、切断输卵管等）
i.其他避孕措施（请具体描述）：
j.无避孕措施
（2）使用避孕措施的持续时间：
（3）避孕措施使用的合规性：
a.正确使用
b.遗忘或错误使用
c.不规律使用
d.未使用
（4）如有使用避孕方法，请详细描述具体情况：
3.避孕效果评估
（1）避孕措施是否安全有效：
a.安全有效
b.避孕失败（请描述具体情况）：
4.避孕措施选择与咨询
（1）是否曾遵循医生或专业人士的建议选择避孕方法：
a.是（请描述具体情况）
b.否
（2）是否曾接受有关避孕措施的咨询或教育：
a.是（请描述具体情况）
b.否
5.用药情况
（1）如选择了药物避孕措施，请提供以下信息：
a.避孕药物名称：
b.用药开始时间：
c.用药剂量及频率：
d.是否存在过敏反应或不适症状：
e.是否同时服用其他药物：
6.妊娠与生育情况
（1）是否曾经怀孕或生育：
a.是（请描述具体情况）
b.否
（2）生育次数：
（3）自然流产次数：
（4）人工流产次数：
（5）外科手术流产次数：
7.避孕知识与意识
（1）是否经常获取与避孕相关的知识：
a.是（请描述具体情况）
b.否
（2）是否了解不同避孕措施的优缺点及副作用：
a.是（请描述具体情况）
b.否
（3）对避孕措施的满意度：
a.很满意
b.满意
c.不满意
d.很不满意
8.其他备注（如有）：
以上填写的内容仅作为避孕措施使用情况的记录和参考，保证填写的真实性和准确性对于您的个人隐私将保密处理。如需进一步咨询和建议，请咨询医生或专业人士。