毕业证书编号
体检表格
姓名:___________性别:___________年龄:___________
身份证号码:___________毕业证书编号:___________
健康状况：
1.身高:___________cm
2.体重:___________kg
3.血压:___________mmHg/___________mmHg
听力：
4.能否听到常规对话声音:是/否
5.能否听到低音频率声音:是/否
6.有无耳鸣或听力减退症状:是/否
视力：
7.双眼裸眼视力:___________（左眼）___________（右眼）
8.是否佩戴眼镜或隐形眼镜:是/否
心血管系统：
9.心率:___________bpm
10.静息状态下有无心脏杂音:是/否
11.有无心悸、胸闷等不适症状:是/否
呼吸系统：
12.呼吸频率:___________次/分钟
13.有无呼吸困难或咳嗽:是/否
消化系统：
14.有无胃肠不适、消化不良或腹部疼痛:是/否
15.饮食习惯是否健康:是/否
泌尿系统：
16.有无尿频、尿急、尿痛等症状:是/否
17.饮水量是否充足:是/否
内分泌系统：
18.月经周期是否正常（女性填写）:是/否
19.有无疲劳、乏力或体重波动等症状:是/否
骨骼肌肉系统：
20.有无骨骼肌肉疼痛或活动受限:是/否
21.是否进行体力活动锻炼:是/否
神经系统：
22.有无头痛、头晕或失眠等症状:是/否
23.感觉和协调是否正常:是/否
皮肤：
24.皮肤是否健康光滑:是/否
25.有无过敏反应或皮疹:是/否
其他系统：
26.有无其他症状或不适感觉:是/否
既往病史：
27.是否有心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病:是/否
28.是否有手术史或重大疾病史:是/否
生活习惯：
29.是否吸烟:是/否
30.是否饮酒：是/否
备注:_________________________________________________________________________
以上是本人真实填写的相关体检信息，如有任何不准确、遗漏或变更，请及时告知。
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体检人员签名医生签名日期