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职工健康档案

职工健康档案

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职工健康档案

职工职业健康体检档案

单位:

姓名:

身份证号码:

职业史(由受检查本人填写)

起止时间

工作单位

科室

职业

有害因素

防护措施

既往病史

家族病史

四、急慢性病史

病名:诊断日期:诊断单位:

就就是否痊愈:

五、烟酒史:不吸烟,偶吸烟,经常吸包／天、共年;

不饮酒、偶饮酒、经常饮酒mL/日、共年;

六、体征

项目

检查结果

检查医师(签章)

备注

一般情况

一般情况

脉率

次/分

血压

mｍHg

五官

视力

裸视力

LR

矫正

LＲ

晶体

眼底

外耳

听力

左

有

鼻

口腔

咽喉

内科

心脏

肺

肝

脾

七、化验及其她检查

项目

化验结果

化验医师(签章)

备注

肝

功

能

ＡＬT

HBSAg

乙肝二对半

胸部X线检查

心电图

体

检

结

果

及

建

议

结果:(请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果)

①健康或正常②一般或较弱③有慢性病

④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病

说明:一、如选择上述结果③,请继续在下列符合得项目上用“√”表示:

1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病

4、慢性消化系统病５、慢性肾炎６、结核病

7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其她

二、如选择上述结果④⑤⑥之一者,请具体说明:

体检医院盖章

体检日期:年月日

医师签名:填表日期:年月日

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