基本信息

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文档摘要

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附件2：无宿舍学生进校申请表

姓名

学号

联系电话

学院

家属姓名

家属电话

校外住所

（精确到门牌号）

初次进校

行程

□京内学生

□京外学生

○飞机：航班○自驾：车牌号

○火车：车次○长途客运：车次

初次进校时间

年月日，时分

申请进校日期

年月日至年月日

通信大数据行程卡绿码

北京健康宝绿码

（粘贴照片或截图）

（粘贴照片或截图）

核酸阴性证明

（按相关要求提供）

（粘贴照片或截图）

本人承诺

1.本人14日内无境外和中高风险地区经历；

2.本人和共同居住的家庭成员，无确诊病例、核酸检测阳性者、疑似病例、密切接触者；

3.本人14日内无发热、咳嗽、腹泻等症状。

学生签字：

年月日

学院审核

意见

□符合条件

□不符合条件

审核人签字：

年月日