化装品不良反响报告表及填写标准、不良反响病例报告汇总表
化装品不良反响报告表(报告单位填写)
报告表编号:报告单位名称:
报告类型: □一般 □严峻
报告单位类型: □医疗卫生气构□生产企业□经营企业□个人□其她
患者/消费者姓名:联系:
性别: □男□女 民族:
通讯地址:
年龄: (岁) 体重:
(kg)
有无化装品
□有,具体 □无□不详
有无药品过敏史
□有,具体 □无□不详
过敏史
有无食物过敏史 □有,具体 □无□不详
有无其她接触物
□有,具体 □无□不详
开头使用日期:
过敏史
□年□月□日 化装品不良反响 □年□月□日
发生日期:
停用日期: □年□月□日
不良反响过程描述(包括病症 体征等)及处理状况:(可多项选择)
过程描述:
埋伏期(可疑化装品□开头□停顿使用时间～消灭临床表现得时间差): (□小时□天□月)。
自觉病症:□瘙痒□灼热感□苦痛□枯燥□紧绷感其她 。
皮损部位:□面部(□额部□颊部□眼周□鼻部□口唇□口周□颏部)□头皮□外耳廓□颈部□全身□胸部□腹部□背部□腋窝□腹股沟□上肢□下肢□手部□甲周□甲板□其她
皮损形态:□红斑□丘疹□斑块□丘疱疹□水肿□水疱
□粉刺□风团□毛囊炎样□毛细血管扩张
□色素冷静□色素减退□色素脱失
□毛发脱色□毛发变脆□毛发分叉□毛发断裂□毛发脱落
□甲板变形□甲板软化□甲板剥离□甲板脆裂□甲周皮炎
□伴糜烂 □渗出 □痂 □鳞屑 □苔藓样变 □萎缩 □抓痕 □其她
其她损害:□神经系统□全身性□肾损害□精神障碍□其她
其她关心检查:□有(名称 ,结果 ) □无□不详实行过(何种)处理措施:
停用可疑化装品: □未停 □已停,(已停用时间 □天□月)。
局部处理:□冷敷□糖皮质激素□钙调神经磷酸酶抑制剂□抗组胺药□中药制剂□其她
系统用药:□抗组胺药物□糖皮质激素 □中药制剂□免疫调整剂 □其她初步判定:
□化装品接触性皮炎 □化装品光感性皮炎□化装品皮肤色素特别 □化装品痤疮 □化装品唇炎
□化装品毛发损害 □化装品甲损害 □化装品荨麻疹 □激素依靠性皮炎□其她
补充说明:
化装品1:
□确认
□疑心
□并用
商标名:类别:
生产厂家:
有效期至:
通用名:
属性名:
批准文号(备案号):生产批号:
经营企业:
斑贴试验: □未做 □已做:□原物斑贴试验:□阳性 □阴性
□光斑贴试验: □阳性 □阴性
□欧标、澳标变应原系列:□无呈阳性受试物质□有呈阳性受试物质化装品2 □确认□疑心□并用
商标名:
类别:
通用名: 属性名:
批准文号(备案号):
生产厂家:
有效期至:
斑贴试验: □未做
关联性评价:
生产批号:
经营企业:
□已做:□原物斑贴试验:□阳性 □阴性
□光斑贴试验: □阳性 □阴性
□欧标、澳标变应原系列:□无呈阳性受试物质□有呈阳性受试物质
化装品使用与不良反响消灭有无合理得时间关系？ □有□无
停顿使用化装品后不良反响就是否消逝或减轻？ □就是□否□不明
再次使用可疑化装品就是否再次消灭同样反响？ □就是□否□未再使用
不良反响就是否可用其她接触物得作用,患者/消费者得病情进展解释？□就是□否
斑贴试验结果就是否可以说明化装品使用与不良反响消灭有明显得相关性？□就是□否□不明□未做评价结果:□确定 □很可能 □可能 □可能无关□待评价 □无法评价
报告人:报告人职业:
备注:
附件:
报告人: 报告日期:
□医生 □护士□药师□美容师□理发师□销售人员 □生产工人 □其她
化装品不良反响报告表(监测机构填写)
报告表编号: 报告单位名称:
市级 关联性评价:
监测 1化装品使用与不良反响消灭有无合理得时间关系？ □有□无
机构 2停顿使用化装品后不良反响就是否消逝或减轻？ □就是□否□不明
评价 3再次使用可疑化装品就是否再次消灭同样反响？ □就是□否□未再使用意见 4不良反响就是否可用其她接触物得作用,患者/消费者得病情进展解释？□就是□否
5斑贴试验结果就是否可以说明化装品使用与不良反响消灭有明显得相关性？
□就是□否□不明□未做
评价结果:□确定 □很可能 □可能 □可能无关□待评价 □无法评价评价人: 评价时间:
备注(填写可疑化装品相关信息核实状况):
关联性评价:
化装品使用与不良反响消灭有无合理得时间关系？ □有□无
省级
停顿使用化装品后不良反响就是否消逝或减轻？ □就是□否□不明
监测
再次使用可疑化装品就是否再次消灭同样反响？ □就是□否□未再使用
机构
不良反响就是否可用其她