基本信息

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文档摘要

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口腔科门诊病历书写规范

演讲人：

日期:

06

质量管控要求

目录

01

基本结构规范

02

主诉与现病史

03

口腔专科检查

04

诊断与处理方案

05

知情同意管理

01

基本结构规范

病历书写基本原则

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病历书写应系统、全面、准确、真实，反映患者实际情况。

系统性原则

病历记录应以客观事实为基础，避免主观臆断和猜测。

客观性原则

病历书写应遵循医学术语和病历书写规范，字迹清晰，易于辨识。

规范性原则

01

03

02

病历内容应严格保密，未经患者同意，不得泄露。

保密性原则

04

门诊病历格式标准

病历首页

包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、过敏史等。

01