动脉瘤性蛛网膜下腔出血的当代治疗摘要
动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）是一种少见但致残的疾病，全球均存在高病死率和发病率。功能结局的关键决定因素包括早期脑损伤、破裂动脉瘤再出血和迟发性脑缺血。降低再出血风险的唯一有效方法是快速闭塞破裂的动脉瘤。在ICU的及时诊断、转诊至专科中心和治疗可显著改善aSAH的预后。近来，有学者提出了具有特定干预措施的多模式监测，以纠正病理生理失衡。同时需警惕包括呼吸和全身血流动力学监测等的颅外问题，因为这些系统的紊乱会导致继发性脑损伤。治疗aSAH患者的挑战依然存在，由于缺乏可靠的临床证据，许多干预措施在严格的临床试验后没有显示出任何益处。鉴于该领域越来越多的文献和当代指南的发布，本文的目标是为该患者群体提供ICU基本管理原则的最新综述。本综述将讨论流行病学、初始稳定、治疗策略、长期预后因素、aSAH后并发症的识别和管理，以当前证据和专家临床经验为基础，以简洁的格式为重症监护医师提供实用的临床指导。
?本综述阐述了aSAH管理的重大进展，强调了及时诊断、转入专科中心和重症监护在改善预后方面的关键作用。
?本综述提出了重症监护的监测和干预策略，旨在解决颅内和全身并发症，尽管由于许多治疗方法缺乏强有力的证据，仍然存在挑战。未来的研究重点是缩小知识差距，特别是在早期和晚期并发症管理方面，对提高aSAH患者的长期结果至关重要。
流行病学及重症监护的需求
动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）是由颅内动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血引起的（见图1）。aSAH仅占所有脑卒中的2%-5%，全球发病率从1980年的10.2/10万人年下降到2010年的6.1/10万人年，不同地区、不同年龄和不同性别之间存在显著差异。aSAH发病率在全球的下降与高血压患病率和吸烟率的全球下降同步。aSAH的发病率随年龄增长而增加，女性是男性的1.3倍。尽管在过去的几十年中，aSAH的预后有所改善，但仍有12%的患者在到达医院之前死亡，aSAH住院患者的90天病死率约为30%。幸存者往往会出现功能和认知方面的后遗症，生活质量下降，半数aSAH患者年龄小于55岁，无法重返工作。因此，由于生产寿命年的损失，经济负担很高。在英国，aSAH的总成本估计为每年5.1亿英镑，因aSAH后生产寿命年的减少与缺血性卒中相似。
颅内动脉瘤破裂后，一连串事件随之而来。动脉血进入蛛网膜下腔，诱发快速的机械效应，例如颅内压突然升高和相关的脑损伤。这引发了早期脑损伤形式的颅内影响，并伴有直接的全身反应，影响心血管和呼吸功能。蛛网膜下腔内的血液可能导致脑血管痉挛、迟发性脑缺血、脑积水和癫痫发作。全身影响可出现高血糖、炎症反应、电解质失衡（主要是低钠血症/高钠血症）和激素紊乱。ICP颅内压、CBF脑血流量、NPO神经源性肺水肿、ECG心电图、BBB血脑屏障、DCI迟发性脑缺血、LV左心室
功能结局不良和病死的主要决定因素是早期脑损伤、破裂动脉瘤再出血和迟发性脑缺血（delayedcerebralischaemia，DCI）。快速诊断、转诊至专科中心、预防再出血的管理策略以及aSAH后早期保证器官灌注的血流动力学管理，可提高良好结局的几率。大中心（即每年至少治疗35例患者）的收治也与功能结局较好有关。入住重症监护病房（ICU）的标准尚不明确，但取决于需要专门护理来治疗早期和延迟的颅内和颅外并发症。研究显示，神经ICU的治疗可改善患者预后。ICU管理的最佳持续时间尚不明确。在比较神经重症监护医师管理的研究中，ICU的中位住院时间约为11-12日，这与解决aSAH相关并发症的时间窗口相似。然而，这些研究没有考虑疾病的严重程度。aSAH患者可能需要数周的重症监护治疗。相比之下，分级较好患者可能需要的ICU监测天数较少，但这部分患者仍需经专业培训的工作人员在血管痉挛和DCI风险期间密切地神经系统观察才能获益。
临床表现和严重程度量表
尽管aSAH患者的临床表现可能有所不同，但特征性首发症状是霹雳性头痛，一种突发的严重头痛，通常被描述为“一生中最严重的头痛”。其他症状包括恶心、呕吐、意识模糊、视力和语言障碍、局灶性神经功能缺损和意识丧失。
严重程度量表基于神经系统检查和早期CT检查结果。世界神经外科学会联合会量表是衡量aSAH患者临床严重程度的最广泛使用的临床评估量表。WFNS量表结合GCS评分及有无运动缺损将其分为0-5级。同样，HuntHess量表是一种临床分级系统，评分范围为1-5分，评分基于从轻度头痛到昏迷状态的神经系统症状和体征。
基于影像学的量表，如Fisher量表或改良Fisher量表，可量化蛛网膜下腔、脑室内和实质内出血的程度，并与结局相关。蛛网膜下腔出血早期脑水肿评分（SEBES）被提出用于量化整体脑水肿，似乎与aSAH后颅内压升高和结局有