*《冠心病合理用药指南》解读*国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会Ref：《中国医学前沿杂志》2016年第8卷第6期指导委员会主任委员：霍勇撰写委员会主任委员：韩雅玲周玉杰霍勇撰写委员会副主任委员：葛均波于波马依彤陈纪言马颖艳赵昕赵迎新刘巍刘晓丽*《冠心病合理用药指南》结构1冠心病概述2冠心病用药分类3急性冠状动脉综合征合理用药指南4慢性稳定型心绞痛合理用药指南5微血管性心绞痛6无症状性心肌缺血7冠心病特殊合并症的用药治疗原则8冠心病特殊类型的用药治疗原则9冠心病常用药物用药小结*STEMI急性期行直接PCI已成为首选方法，但由于能够开展直接PCI的医院不多，当前尚难以普遍应用。溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，静脉溶栓仍然是较好的选择，不能开展急诊PCI的基层医院或存在急诊PCI禁忌的患者可首选静脉溶栓。《冠心病合理用药指南》谈溶栓治疗价值*分代原则：依据溶栓药物依据其化学结构的改进分代第一代溶栓药物以链激酶和尿激酶为代表。链激酶可促使游离的纤溶酶原转变为纤溶酶溶解纤维蛋白，其特点是溶栓能力强，缺点为特异性差、易发生出血、过敏等不良反应；第二代溶栓药物以组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）为代表，包括重组人组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）、尿激酶原等，此类药物常与抗凝药物联合使用，溶栓能力较第一代溶栓药物进一步提高，且特异性好，不良反应少；第三代溶栓药物运用基因和蛋白质工程技术在其特异性溶栓等方面进行改进，代表药物包括：瑞替普酶、替奈普酶（TNK-tPA）等，特点为溶栓开通快速、有效率高、半衰期长等；第四代溶栓药物主要为血浆纤维蛋白溶酶原激活物抑制因子-1（PAI-1）抑制剂，从海洋微生物中提取，可抑制血小板脱颗粒，使血浆中t-PA浓度升高，增强溶栓活性，其特点为可口服、给药半衰期长、不良反应少，但目前仍处于试验阶段，尚未开发用于临床。《冠心病合理用药指南》谈溶栓药物分代若按照这个分代原则，普佑克在第三代（基因工程技术的改进和半衰期的延长）*①2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV、肢体导联≥0.1mV），或提示STEMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间＜12小时，年龄＜75岁[美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）指南列为Ⅰ类适应证]。对前壁心肌梗死、低血压（收缩压＜100mmHg）或心率增快（＞100次/分）的患者治疗意义更大。②ST段抬高，年龄＞75岁，对此类患者，无论是否采取溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大（ACC/AHA指南列为Ⅱa类适应证）。③ST段抬高，发病时间为12～24小时，溶栓治疗获益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者中，仍可考虑溶栓治疗（ACC/AHA指南列为Ⅱb类适应证）。④高危STEMI，就诊时收缩压＞180mmHg和（或）舒张压＞110mmHg，此类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性脑卒中的危险性。对此类患者首先应镇痛、降低血压（如应用硝酸甘油静脉滴注、β受体阻滞剂等），将血压降至150/90mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险性尚未得到证实。对此类患者若有条件应考虑直接行经皮冠状动脉腔内成形术（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA）或支架置入术（ACC/AHA指南列为Ⅱb类适应证）。⑤虽有ST段抬高，但起病时间＞24小时，缺血性胸痛已消失或仅有ST段压低者不主张采取溶栓治疗（ACC/AHA指南列为Ⅲ类适应证）。《冠心病合理用药指南》与溶栓适应症*《冠心病合理用药指南》与溶栓禁忌症①既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；②颅内肿瘤；③近期（2～4周）活动性内脏出血（月经除外）；④可疑主动脉夹层；⑤入院时严重且未控制的高血压（＞180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药物[国际标准化比值（INR）为2～3，已知有出血倾向；⑦近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10分钟）的心肺复苏；⑧近期（＜3周）外科大手术；⑨近期（＜2周）曾在不能压迫部位的大血管穿刺；⑩曾使用链激酶（尤其5天～2年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶；*《冠心病合理用药指南》与溶栓药物常用的溶栓药物包括：尿激酶、链激酶、rt-P