血管内取栓(EVT)治疗大面积梗死缺血性卒中的现状2025
近年来，血管内取栓(EVT)的适应证逐步扩展大面积梗死(largeinfarct
core)患者。这一转变主要基于SELECT2ANGEL-ASPECT和
RESCUE-apanLIMIT等关键临床试验的支持，但具体患者筛选和风险
控制仍存在诸多争议。以下是核心问题与进展的详细分析：关键临床试验
的证据支持
1.SELECT2试验(2023NEM)
入选标准：前循环大血管闭塞，CT/CTA显示大面积梗死(ASPECTS3-5
或CTP核心50mL)o
结果：EVT组90天功能独立(mRS2)比例显著高于药物治疗组(20%
vs.7%)。意义：首次证明即使ASPECTS低3-5分，EVT仍可带来显
著获益，但需警惕脑水肿风险。
2.ANGEL-ASPECT试验(2023NEM)中国人群数据：ASPECTS3-5
或梗死核心70-100mL的患者中，EVT组功能独立率更高(30%vs.
12%)o争议点：未强制要求存在可挽救组织(如CTP半暗带)，可能纳
入部分不可逆损伤患者。
3.RESCUE-apanLIMIT(2022NEM)ASPECTS3-5患者：EVT
组功能改善显著，但90天死亡率无显著差异。患者选择的关键影像学生
物标志物
ASPECTS评分的局限性
对早期缺血改变的主观评估误差较大（评分者间一致性低），且无法定量
反映核心体积。CT低密度体积（HypodensityVolume）
严重低密度：（CT值23-25HU）：可能提示不可逆坏死。
最新发现：当低密度体积50-70mL时，EVT的获益下降，脑水肿风险
显著升高（需结合基线血压管理）。CT灌注（CTP）参数
核心体积（CBF30%）:70mL曾被传统指南排除，但SELECT2表明
EVT仍可能有效。
半暗带比例（MismatchRatio）:存在可挽救组织（如Tmax6s体积/
核心体积1.8）可能提高EVT获益。自动化AI工具的应用基于深度学
习的ASPECTS自动评分、低密度体积快速测量（如Brainomix、RapidAI）
可减少人为误差，助力急诊决策。时间窗扩展与个体化评估时间窗的灵活
性
前循环：传统时间窗为6-24小时（需灌注成像筛选），但部分大面积梗死
患者即使超24小时，若存在半暗带仍可能获益（需前瞻性研究验证）。基
于组织窗的决策
从“时间窗”向“组织窗”转变，核心是结合影像学（CTP/MRI）识别
可挽救组织与不可逆损伤的平衡。当前争议与风险脑水肿与去骨瓣减压术
（Hemicraniectomy）
矛盾现象：EVT开通血管可能加速再灌注损伤，导致恶性水肿（文献报道
发生率达15-25%）o
手术时机：早期去骨瓣（v48小时）可能改善预后，但需权衡EVT术后
抗栓治疗与手术出血风险。出血转化与无效再通
症状性出血率：在大核心患者中约5-10%,但与低密度体积相关性需更多
证据。
无效再通（FutileRecanalization）:再通后仍预后不良的比例高达40%,
可能需联合神经保护剂（如Nerinetide）o未来方向精准分层模型的建立
整合多模态参数（低密度体积+CTP核心/半暗带+临床评分），构建预测
EVT获益/风险的AI模型。血脑屏障（BBB）保护策略EVT联合BBB
稳定剂（如BNP抑制剂、依达拉奉）或抗炎治疗（如IL-1拮抗剂）的临
床试验。指南更新与实践推广
2023AHA/ASA指南：已将EVT推荐扩展ASPECTS3或核心体积
70mL患者（Ila级证据），但需结合临床与影像综合判断。全球医疗资
源差异
推广低成本CT/CTA评估方案，弥补发展中国家灌注成像的不足。总结
EVT在大面积梗死患者中的应用已取得突破,但需通过精准影像学生物标
志物筛选可能获益人群。未来方向包括开发自动化分析工具、探索联合治
疗方案，以及推动资源可及性。临床实践中应平衡风险与获益，避免对不
可逆损伤患者的过度干预。