临床真菌感染的诊断
1、介绍
袭性真菌感染（IFI）对免疫功能正常和免疫功能低下的患者都构成了重大的医学挑战。据估计，每年IFI病例的发生率为650万例，相关死亡人数为380万例，其中约250万例直接归因于这些感染，预计包括气候变化在内的各种因素将导致这些数字进一步增加。IFI是由机会性真菌引起的，如曲霉、念珠菌、毛霉菌、隐球菌，以及罕见的霉菌、酵母和地方性真菌。
曲霉属具有引起侵袭性曲霉病的潜力，这对免疫系统受损的个体，如血液恶性肿瘤患者和器官移植受者具有重大风险。念珠菌引起念珠菌病，从表面感染到侵袭性念珠菌病（IC），包括血液感染（念珠菌病），严重影响住院患者。毛霉菌是一种侵袭性感染，主要影响糖尿病患者或接受过实体或干细胞移植的患者，但最近也影响严重的COVID-19患者。隐球菌可引起隐球菌病，表现为严重的脑膜炎或肺部感染，特别是在艾滋病毒/艾滋病患者中。罕见的霉菌和酵母菌，包括镰刀菌等，可在免疫功能低下的个体中引起严重感染。地方性真菌病，如组织浆体病，甚至可以影响健康个体，导致慢性肺病和播散性疾病。
早期和准确的诊断对于开始适当的治疗和改善患者的预后至关重要。然而，由于缺乏具体的临床和放射学征象，及时诊断仍然具有挑战性。真菌学诊断鉴定感染的程序包括显微镜检查、培养和各种聚合酶链反应（PCR）试验。显微镜检查，如感染组织的显微镜检查，可以直接看到真菌结构。培养物来自不同的样本来源，如血液、脓肿、肺结节、腹水和术中标本。此外，最近的进展使得利用PCR检测真菌DNA或RNA成为可能。此外，间接病原体检测包括使用侧流装置（LFD）和酶联免疫吸附测定（elisa）检测生物标志物，特别是抗原检测。重要的抗原包括半乳甘露聚糖（GM），它是曲霉特有的，在念珠菌和毛霉菌感染中检测呈阴性。同样，1,3-β-d-葡聚糖（BDG）被用作泛真菌标志物，在隐球菌和毛霉菌感染中呈阴性结果。血清BDG和血清及支气管肺泡灌洗液（BAL）样品GM的验证，为临床检测真菌感染提供了一种可靠、实用的诊断方法。
通过抗体检测的间接病原体检测可能会在免疫功能低下的患者中产生假阴性，并且可能难以解释。这些检测不适合常规使用，除非是慢性肺曲霉病。临床和影像学检查，如胸部、鼻窦和颅骨的CT扫描是有价值的，特别是当患者在接受抗生素治疗后仍出现发热、免疫抑制时有肺炎体征或怀疑菌血症时。
本综述的目的是全面解决真菌感染的诊断问题，特别关注曲霉菌和念珠菌感染、毛霉菌病、罕见霉菌、罕见酵母菌、隐球菌和地方性真菌病，并为临床实践和支持提供帮助。将作为诊断策略和建议的参考，确保为临床实践提供实用的诊断建议。
2.方法
通过检索PubMed和其他相关数据库进行结构化文献综述。关键搜索词包括“曲霉病”、“念珠菌病”、“地方性真菌病”、“隐球菌病”、罕见霉菌“、诊断学”、“临床实践”、“及相关关键词。纳入标准包括关注临床环境中真菌感染诊断方法的研究。排除标准包括非英语文章、单个病例报告和与主题不直接相关的研究。数据提取涵盖诊断技术，敏感性、特异性、局限性和临床意义。对纳入的研究进行质量评估，并对综合数据进行主题分析，以确定临床实践中真菌诊断的重要发现和趋势。
3.在临床环境中获取适当的标本
在临床实践中，基于暴露和风险历史的目标诊断（包括原产国、疾病、接触史、免疫抑制和症状等因素）是必不可少的。对于尽管接受了广谱抗生素治疗但仍出现持续中性粒细胞减少和发热的高危患者，胸部计算机断层扫描被推荐作为侵袭性真菌感染的初步诊断工具。支气管镜检查和支气管肺泡灌洗术建议，进一步研究肺浸润。如果患者表现出食管炎的体征和症状，但经验性抗真菌治疗无效，应考虑食管胃镜检查（最好是活检）。如果临床需要，应从可疑病变（无论是皮肤上还是器官内）获得活检。
霉菌和酵母菌感染是医院环境中最常见的真菌感染。因此，无论是哪种情况，早期临床怀疑都应告知诊断方法，同时保持务实的立场，以防止忽视罕见的例外情况。由丝状真菌引起的霉菌感染通常表现为呼吸道局部感染。然而，一项对112名免疫功能正常的成人ICU患者的研究发现，呼吸道标本的真菌培养对患者护理没有显著影响，这表明在这一人群中常规真菌培养应该被劝阻。同时，酵母菌，即念珠菌属，感染通常与口腔、咽喉和生殖器等粘膜表面的定植有关，一旦存在风险因素，感染就会变得具有侵袭性。这些风险因素包括败血性休克、ICU入院、导管相关感染、ICU长期住院、中心静脉导管、全胃肠外营养，近期手术（尤其是多次腹部手术）、器官移植、化疗和使用高剂量、广谱或长期抗生素，其中BDG测试通常易于执行，并提供高阴性预测值的帮助。
4.曲霉病
曲霉是一种普遍存在的丝状霉菌属，包括烟曲霉、土曲霉、黑曲霉和黄曲霉。虽然吸入它的霉菌孢子（被称为分生孢子）通常不会对免疫能力强的个体构成威胁，但那些免疫系统较弱或肺部疾病