迷走电刺激治疗疼痛的作用机理及临床应用
一、迷走电刺激的作用机理
迷走电刺激（VagusNerveStimulation,VNS）通过对迷走神经施加电刺激，从外周神经系统到中枢神经系统形成多级调控，其镇痛机制涉及以下多个层面：
（一）中枢神经系统的镇痛调控
激活下行抑制通路
迷走神经传入纤维投射至脑干的孤束核（NTS），继而通过网状结构激活中脑导水管周围灰质（PAG）和延髓头端腹内侧区（RVM），形成下行抑制通路。该通路通过释放5-羟色胺、去甲肾上腺素等神经递质，抑制脊髓背角痛觉信号的传递，减少伤害性信息向大脑的传导。
调节大脑皮层及边缘系统
迷走神经刺激可影响大脑皮层（如前额叶、岛叶）和边缘系统（如杏仁核、海马）的活动，通过调控情绪-疼痛关联网络，降低疼痛的情感体验（如焦虑、抑郁相关的痛觉敏化）。
内源性镇痛物质释放
刺激迷走神经可促进内啡肽、脑啡肽等内源性阿片类物质的释放，增强中枢镇痛效应。
（二）外周炎症与免疫调节
抑制炎症反射（InflammatoryReflex）
迷走神经作为“抗炎通路”的核心，可通过胆碱能抗炎通路抑制促炎细胞因子（如TNF-α、IL-6）的释放，减轻局部炎症反应，从而缓解炎症性疼痛。该机制通过迷走神经-孤束核-脾神经通路，调控脾内T细胞的细胞因子分泌。
调节自主神经功能
迷走神经属于副交感神经主干，刺激可增强副交感神经张力，抑制交感神经过度兴奋，减少因自主神经功能紊乱导致的痛觉敏化（如纤维肌痛、复杂性区域疼痛综合征）。
（三）神经可塑性调节
长期VNS可通过调控脊髓背角神经元的兴奋性、突触传递效率及离子通道表达（如电压门控钠离子通道），逆转慢性疼痛导致的中枢敏化和外周敏化，从而降低痛觉过敏阈值。
二、临床应用场景及证据
VNS在疼痛治疗中的应用尚处于探索阶段，目前主要针对药物难治性或慢性疼痛，具体如下：
（一）慢性难治性疼痛
顽固性偏头痛
机制抑制三叉神经-血管系统的过度激活，减少脑膜血管扩张和炎症介质释放。
临床证据多项临床试验显示，外周迷走神经刺激（如经皮耳后VNS）可降低偏头痛发作频率和疼痛强度，尤其适用于药物抵抗型患者。美国FDA已批准部分VNS设备用于偏头痛预防。
纤维肌痛综合征
机制通过调节自主神经功能和中枢敏化，改善疼痛感知和疲劳症状。
临床应用一项随机对照试验显示，植入式VNS可使约30%患者的疼痛评分降低≥50%，且安全性良好。
（二）神经性疼痛
带状疱疹后神经痛（PHN）
机制抑制受损神经的异常放电，调节脊髓背角痛觉信号处理。
临床证据小型研究表明，经皮VNS可短期缓解PHN疼痛，尤其适用于高龄或不耐受药物的患者。
糖尿病周围神经病变疼痛
机制改善自主神经功能，促进神经修复，减少异位放电。
应用现状目前以个案报道为主，需更大样本研究验证疗效。
（三）术后疼痛与癌痛
术后急性疼痛
优势可作为多模式镇痛的辅助手段，减少阿片类药物用量，降低恶心、呕吐等副作用。
临床研究胸科术后经皮VNS可降低患者24小时疼痛评分，且不增加并发症风险。
顽固性癌痛
适用场景对于阿片类药物不耐受或疗效不佳的晚期癌症患者，VNS可通过中枢调控和抗炎作用缓解疼痛，但需结合个体化治疗方案。
（四）治疗方式与参数
类型
途径
设备
刺激参数
优势
植入式VNS
颈部迷走神经（外周）
脉冲发生器（如Cyberonics）
频率20-30Hz，脉宽250-500μs，间歇刺激
疗效持久，适用于慢性难治性疼痛
经皮VNS
耳后迷走神经分支（外周）
经皮刺激器（如gammaCore）
频率20-50Hz，持续或间歇刺激
无创，可按需调节，适合短期或预防性使用
颅内VNS（实验性）
迷走神经中枢端（颅内）
神经外科植入电极
低频率、低强度刺激
研究阶段，用于难治性疼痛模型
（五）安全性与副作用
常见副作用声音嘶哑、咳嗽、吞咽不适（多因颈部VNS刺激喉返神经）、耳后皮肤刺激（经皮VNS），通常可耐受或随治疗适应缓解。
禁忌证严重凝血功能障碍、迷走神经解剖异常、妊娠（需谨慎评估）。
三、现状与展望
VNS作为一种神经调控技术，在疼痛治疗中展现出独特优势：非阿片类机制、可逆转神经可塑性、全身抗炎效应。目前，外周经皮VNS因无创性更易推广，而植入式VNS适用于顽固性病例。