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文档摘要

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案例一

胰岛素换算某日，实习生×××依据医嘱〔5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位〕执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶〔400单位〕当成4单位全部抽吸，正欲参加药瓶内，幸被带教教师准时觉察并马上制止操作，从而避开了一宗严峻护理过失的发生。

缘由分析

1、该实习生缺乏临床阅历，理论学问不扎实：未生疏到胰岛素药物的特别性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严峻后果。

2、护理安全意识差：该同学曾在教师的指导下屡次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致〔据该同学事后回忆，当时她未意识到自