重症急性胰腺炎的实用治疗2025
急性胰腺炎(AP)是内科住院和重症监护治疗的最常见原因之一。由于需要频繁的医疗干预，AP的发病率正在增加，给医疗保健系统带来了巨大的经济负担。重症急性胰腺炎(SAP)是一种潜在的威胁生命的疾病，具有很高的发病率和死亡率。SAP的管理需要长期住院和多学科团队的专业知识，包括急诊医生、重症监护医生、内科医生、胃肠病学家、外科医生和营养、传染病、内窥镜检查以及诊断和介入影像学专家。有效的管理和有益的患者结果取决于持续的跨学科合作。
这篇综述综合了指导SAP实际管理的最新证据，特别关注急诊和重症监护环境。既已建立的和新的诊断和治疗范例都被强调，包括检查，危险分层，液体管理，镇痛，营养，器官支持，成像方式和它们的时间，以及抗感染策略。此外，该综述探讨了SAP局部和血管并发症的干预措施，特别关注内镜(内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)和内镜超声(EUS))、经皮和手术方法的适应症、时机和选择。同样，对梗阻性胆结石引起的胆道AP的处理，包括影像学、ERCP和胆囊切除术的时机也进行了讨论。通过将新证据与日常临床实践的相关指南相结合，本综述旨在加强跨学科方法，这对改善SAP管理的结果至关重要。
1.初始管理
1.1.诊断
急性胰腺炎(AP)的诊断基于修订的Atlanta分类，要求三个标准中的至少两个:I)典型的放射至背部的上腹部疼痛，ii)血清脂肪酶(或特异性较低的淀粉酶)水平升高至正常上限的至少三倍，和/或iii)特征性影像学表现。在不明情况下，应考虑脂肪酶升高的其他原因(表2)。急诊室(ER)中的成像仅在非典型表现下，在怀疑或必须排除其他危及生命的情况下，才需要确认AP。为此，腹部超声检查可能就足够了。用于评估严重程度或并发症的CT检查应至少推迟48-96小时，因为过早进行CT检查可能会低估严重程度或并发症。
血清中淀粉酶和/或脂肪酶升高有多种原因。测量这些酶中的一种即可，而血清脂肪酶比血清淀粉酶更适合诊断急性胰腺炎。缩写：ARDS：急性呼吸窘迫综合征，COVID-19：冠状病毒感染疾病;丙型肝炎病毒;HIV：人类免疫缺陷病毒;ERG：内窥镜逆行胰管造影
初始实验室检查包括血细胞计数、电解质、肌酐、血尿素氮(BUN)、胆汁淤积参数和C反应蛋白。图1中提供了进一步的细节。
1.2.治疗
虽然早期阶段没有特定的治疗方法，但液体复苏(FR)、充分的疼痛管理以及营养支持是应该尽早开始的关键步骤。
关于FR，一些试验比较了乳酸林格氏液和生理盐水。最近的指南建议，基于荟萃分析，乳酸林格氏液是首选液体，显示了一些好处(例如，更少的全身炎症，进入重症监护病房(ICU)和局部并发症)。然而，数据是异质的，需要额外的研究。可能比液体类型更重要的是输液速度。在最近的一项随机对照试验(RCT)中，在临床结果相似的情况下，中度FR比激进性FR更不容易引起液体超负荷。因此，在没有低血容量的患者中，1.5ml/kg/h的液体流速似乎是优选的选择。在低血容量的情况下，应首先在两小时内一次10ml/kg的大剂量给药。一个重要的方面是定期评估容量状态，连续调整输液速度。一旦患者能够耐受口服喂养并且看起来正常，就可以停止静脉输液。对于容量管理困难或血液动力学受损的患者，应特别注意避免液体超负荷。
急诊室中急性胰腺炎的初步处理。描述了应该在ER中执行的最重要的诊断和治疗措施的建议流程。*低血容量标准:基线肌酐1.1mg/dL或血尿素氮(BUN)20mg/dL(相当于尿素42.8mg/dL)，血细胞比容44%，肌酐和/或BUN和/或尿素较前值增加，尿量0.75mL/kg/h，收缩压90mmHg，除低血容量外无其他解释，脱水的体征和/或症状。**液体超负荷]:怀疑液体超负荷，定义为至少存在以下3个标准中的1个，确定的液体超负荷至少为2个:I)血液动力学成像证据(至少1个):a.心力衰竭的非侵入性诊断证据(即超声心动图)b.肺充血的放射证据c.提示心力衰竭证据的侵入性血液动力学监测[即肺毛细血管楔压(或左心室舒张末期压)18mmHg，右动脉压(或中心静脉压)12mmHg，或心脏指数2.2l/min/m2]，ii)症状:呼吸困难和iii)体征(至少1个):a.外周水肿b.肺部罗音c.颈静脉压增高或肝颈静脉反流，或两者兼有。如果出现胃出口梗阻，可考虑使用NJ管。缩写:alt:或者；CRP:C反应蛋白；Ca：钙；Cr:肌酐；CT:计算机断层扫描；EN:肠内营养；心电图:心电图；ER:急诊室；EUS:内窥镜超声；FR:液体复苏；h:小时；HR:心率；ICU:重症监护室；K：钾；Kg:千克；LR:乳酸林格溶液；ml:毫升；MRCP：磁共振胰胆管成像；MRI:磁共振成像；Na：钠；NG:鼻胃管；NJ:鼻空肠管；N