ICU危重患者侵袭性肺曲霉病诊疗
侵袭性肺曲霉病（InvasivePulmonaryAspergillosis,IPA）是重症医学科（ICU）中危重病患者的一种严重并发症，其诊断和治疗一直是临床实践中的难点。
流行病学
侵袭性霉菌感染主要由曲霉菌属（Aspergillusspp.）引起。大多数感染（90%）是由烟曲霉复合种（A.fumigatusspeciescomplex）引起的，其次是黄曲霉复合种（A.flavus）、黑曲霉复合种（A.niger）和土曲霉复合种（A.terreus）。侵袭性肺曲霉病（IPA）的发病率因患者群体、地理位置的不同而有所差异，有关其基础诊断标准也一直缺乏共识。此外，当使用抗原或核酸扩增检测等间接方法时，区分定植和感染可能很困难，尤其是当无法获得组织病理学检查结果时。
在重症医学科（ICU）的危重病患者中，侵袭性肺曲霉病的发病率很可能被低估，这一点从回顾性尸检研究的结果中可以得到提示，在这些研究中，2.8%的患者患有侵袭性曲霉病，但其中只有40%的病例在生前被诊断出来。在患者死亡率数据方面也存在显著差异，因为IPA通常发生在病情严重程度显著、死亡风险已经显著增加的患者中。在比利时鲁汶的一家ICU回顾性队列研究中，共纳入了1850名患者，其中6.9%的患者有曲霉菌感染的微生物学或组织病理学证据。在这项研究中，非血液系统癌症患者的确认或可能的IPA比例为3.7%，这些患者的死亡率为90%。
侵袭性曲霉病的风险因素
近年来，人们已经确定了危重病患者中IPA的额外风险因素。除了ICU经典的危险因素外，还包括（长期）中性粒细胞减少症（500/mm3）、异体干细胞移植后、血液系统或实体肿瘤的存在、器官移植后以及患有先天性或获得性免疫缺陷（慢性肉芽肿病、艾滋病、HIV感染伴有中性粒细胞减少症），以及慢性阻塞性肺病（COPD）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、机械通气、流感和SARS-CoV-2病毒感染、肝硬化、长期糖皮质激素治疗等。下表提供了文献中描述的侵袭性曲霉病风险因素的概述。在过去，人们已经提出了许多算法和诊断标准用于IPA。为了进一步协调研究，最近已经发表了一个国际共识定义用于IPA。
诊断
指征
随着2024年3月底ICU患者侵袭性真菌感染标准的发布，已在ICU危重病患者中建立了关于IPA的（研究）定义的广泛共识。为了创造有力的证据，该指南主要是为了协调研究问题，因此非常保守，建议也因而非常严格。在临床环境中，可能需要在特殊情况下适当偏离这些建议，并且需要有充分的理由。
影像学检查
近期发布了关于真菌疾病影像学诊断的建议。影像学检查对于鉴别重症患者呼吸功能恶化的原因具有重要作用。床旁检查技术，如超声或卧位胸部X光，对于真菌感染的早期发现、特征描述或监测所提供的信息不足。以下技术建议用于怀疑有或没有肺外表现的IPA。如果怀疑有血源性播散，可能需要对胸外区域进行进一步影像学检查，具体建议如下。
肺部：尽可能采用低剂量薄层CT检查。如果出现咯血，建议进行血管CT检查以调查可能的血管侵犯。对浸润的特征描述可以在一定程度上对基础病因进行分类，但不能替代微生物学诊断。如果出现新的症状、未能达到预期的改善或临床状况恶化，建议采用低剂量CT进行监测。
脑部：推荐的检查方式是使用造影剂的磁共振成像（MRI）。在急性情况下，特别是寻找出血时，应进行CT检查。如果CT检查结果无异常，且临床状况允许且无禁忌证，应增加MRI检查。
鼻窦：鼻窦侵袭性曲霉病可能症状不明显，在重症患者的临床检查中存在困难。因此，如有疑问，应进行CT或MRI检查。然而，MRI对于真菌团块侵入眼眶或大脑的可视化更为敏感。此外，对眼睛进行多次CT扫描可能会引发白内障，尤其是在年轻人中。
腹部：对于ICU患者，尽管MRI可能提供更多的信息，但由于患者难以多次屏气，其优势受到限制。因此，对于ICU患者，建议采用多期增强CT检查。
经皮CT引导活检：鉴于ICU患者病情危重，应在仔细评估风险和获益后进行活检。尽管如此，经皮CT引导活检是确认诊断的可靠方法，如果需要长期治疗和可能的二级预防，这可能优于经验性治疗。
随访：建议根据临床发展情况，在后续过程中个体化地重复影像学检查，以监测治疗反应。特别是在停止治疗之前，建议进行随访影像学检查。
支气管镜检查
ICU患者肺功能因病原体恶化的原因众多（分泌物、肺水肿、出血等）。除了其诊断作用外，支气管镜检查在ICU环境中通常也具有治疗意义。支气管镜检查期间呼吸功能恶化的风险通常较低，这就是为什么应在低阈值下对侵入性诊断进行检查，特别是在插管患者中。在气管支气管曲霉病的情况下，支气管镜检查具有直接可视化和进行针对性活检的优势。应对CT怀疑为IPA区域获得的支气管肺泡灌洗液（BALF）进行微生物培养、聚合酶