ICU患者的营养支持治疗彭丹1
营养支持的重要性营养不良可延长危重患者的ICU住院时间和增加医疗费用，增加死亡的风险危重患者的营养状态与营养支持的效果是影响其预后的一个独立因素临床营养支持成为重症病人综合治疗的重要组成部分，可供给细胞代谢所需的能量与营养底物，维持组织器官的结构与功能，调理代谢紊乱，调节机体免疫功能2
相关指南危重病人营养支持指导意见（2006）中华医学会重症学分会2006年5月成年危重病患者营养支持治疗与评估指南危重病医学会和美国胃肠外和肠内营养学会（2009ASPEN/SCCM)3
危重症患者的代谢改变能量消耗与能量需求增加，高代谢糖原分解增加，异生增加及氧化利用障碍，伴有胰岛素抵抗的应激性的高血糖症脂肪分解加速，游离脂肪酸，三酰甘油增加蛋白质持续分解和廋体组织的迅速消耗，负氮平衡，低蛋白血症，BCAA/AAA下降，谷胺酰胺降低，肠功能受损维生素、微量元素发生变化，免疫功能、抗氧化能力受损4
营养支持的方法胃肠外营养支持(parenteralnutrition,PN)，通过外周或中心静脉途径肠内营养(enteralnutrition,EN)，通过胃肠道途径，更符合生理，尤其具有支持、维护肠屏障功能，增加肠道与门脉血流，促进肠道功能与释放胃肠激素等
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肠外营养（PN）对于需要营养支持治疗的危重患者，应当优先选择EN而非PN(B级）6
肠外营养经静脉途径供应病人所需的营养要素适应症：凡需要维持营养或加强营养而又不能从胃肠摄入或经胃肠营养不能完全满足代谢需求的患者，可使用TPN或PPNPN途径：外周静脉、中心静脉（首选锁骨下静脉）7
PN的方法待血流动力学稳定，内环境稳定开始营养支持确定每日总热量和蛋白质的供给确定热量供给的分配比例注意水、电解质、维生素和微量元素的补充营养治疗的途径8
能量的确定H-B(Harris-Benedict)公式计算基础热量消耗（BEE），欠准确男性BEE（kcal/d）=66+13.7W+5.0H-6.8A女性BEE（kcal/d）=655+9.6W-1.7H-4.7AW：体重；H：身高；A：年龄9
能量的确定（续）间接能量测定，代谢车，价格昂贵允许性低热量喂养，避免营养支持相关的并发症，能量供给20-25kcal/kg.d，应激与代谢稳定可目标喂养30-35kcal/kg.d。10
碳水化合物占非蛋白质热量的50-60%，每天150-200g1g葡萄糖产生4kcal热量注意控制血糖水平，强化胰岛素治疗，血糖6.1-8.3mmol/L(E级）过多可增加二氧化碳的产生，增加呼吸肌作功、肝脏代谢负担和淤胆的发生。糖脂双能供给好、节氮，糖脂比60:40-50:5011
呼吸商（RQ）RQ=VCO2/VO2VCO2:CO2的产生量(L/min)VO2:氧耗量(L/min)蛋白质RQ=0.8脂肪RQ=0.7碳水化合物RQ=1.012
脂肪乳剂占非蛋白质热量的40-50%，每天1-1.5g/kg1g产生9kcal热量20%脂肪乳：中链脂肪乳（MCT），不依赖肉毒碱转运进入线粒体，氧化利用率高。常用中长链混合制剂。30%脂肪乳：长链脂肪乳（LCT），热量密度高，提供必需脂肪酸应匀速缓慢输注13
蛋白质氨基酸提供最直接、最有效的氮源，蛋白质1.2-1.5g/kg.d(氮0.2-0.25g/kg.d)必须氨基酸/非必须氨基酸1:1-1:3，常用平衡型氨基酸。支链氨基酸主要用于肝功能障碍防治肝昏迷。非蛋白质热量（kcal）与氮量（g）比：100-150:1。谷胺酰胺14
其他营养需求水电解质钠、钾、磷维生素（水溶和脂溶）维生素C维生素Eβ-胡萝卜素具有抗氧化作用微量元素15
全营养混合液（TNA）的配制在超净台进行，注意无菌操作将电解质溶液分别加入葡萄糖液及氨基酸液内将水溶性维生素加入葡萄糖溶液内将脂溶性维生素加入脂肪乳剂内将葡萄糖液与氨基酸液混合入3L营养袋内最后把脂肪乳剂缓缓混入3L营养袋内4-250C保持，尽可能24小时持续匀速输注16
PN并发症置管相关性：血气胸、神经损伤、血管损伤、导管相关性：血栓形成、导管相关性感染感染代谢并发症：高血糖、营养物失衡肝胆系统并发症：胆汁淤积、脂肪肝肠道粘膜萎缩17
PN(续)既往无营养不良者，住院7天后不能EN再开始PN(E级)。入院时营养不良而无法EN，可复苏充分后尽快开始PN(C级)胃肠道大手术者，术前营养不良，可术前5-7天开始PN，术后继续；术前无营养不良，术后不应即刻开始PN，应推迟5-7天；疗程5-7天的PN不能改善预后，并可增加风险，因此预计疗程≥7天才开