病人安全与风险管理
病人安全与风险管理体检表
编号：_______日期：_______医生：_______
请病人携带身份证件和医保卡，并务必如实填写以下表格。这些信息将有助于医生全面了解您的健康状况，确保您的病人安全和风险管理得到有效的实施。请您耐心配合。
个人信息：
姓名：_______________________________性别：________________
年龄：_______________________________电话号码：_____________
住址：___________________________________________________________
基本健康状况：
1.您是否有过敏史？若有，请列出过敏源及反应：
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2.您是否有家族遗传疾病的历史？若是，请列出具体疾病和患病家族成员：
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3.您是否有任何现存疾病？若有，请列出具体疾病名称及诊断时间：
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4.您是否有长期服药的情况？若是，请列出药物名称及剂量：
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5.您是否曾经接受过手术？若是，请列出手术名称及手术时间：
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病人安全与风险管理：
6.您是否有跌倒或摔伤的历史？若是，请提供详细描述及频率：
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7.您是否有行走困难或平衡问题？若是，请提供详细描述及频率：
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8.您是否有失眠或精神压力过大的情况？若是，请提供详细描述及频率：
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9.您是否曾经在医疗过程中遇到不良事件或医疗事故？若是，请提供详细描述：
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10.您是否有对医疗过程中的治疗方案或药物治疗有疑虑或担忧的问题？若是，请提供详细描述：
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其他信息：
11.您是否有社交、生活习惯或环境等方面的问题可能影响您的治疗效果？若是，请提供详细描述：
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12.您是否有其他需要医生知晓的问题或病史？若是，请提供详细描述：
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请注意：
这份病人安全与风险管理体检表是为了保障您的医疗安全而设计的，请您如实填写所有的信息，以便医生能够更好地为您提供服务。所有您填写的信息将被严格保密，只用于医疗记录和医生和您之间的治疗沟通。感谢您的配合！
病人签名：__________________日期：________________
医生签名：__________________日期：________________