附件2
国家绿色数据中心自评价报告
申请单位（盖章）
：
数据中心名称
：
地址及邮编
：
法定代表人
：
联系人及手机
：
电子邮箱
：
20年月日
—
—PAGE20—
填写说明
一、申报企业应当准确、如实填报。
二、“申报单位”应填写单位全称，并与公章内容一致。
三、如所申报数据中心自身为独立法人，应以该数据中心法人作为申报单位。
四、如所申报数据中心为某数据中心或某数据中心园区内的一部分，申报数据中心名称中应包含对该具体部分的明确界定。
五、所申报数据中心应确保在自评价报告、第三方评价报告、国家绿色数据中心推荐汇总表中数据中心名称一致。
六、本报告中有关项目页面不够时，可另加附页。
七、自评价报告应按照规定格式填写，提供纸质版一式两份、电子版一份（推荐采用光盘或优盘存储并粘于纸质版封面内方式同步提供）。纸质版使用A4纸打印，于左侧胶装成册并加盖公章和骑缝章。电子版中应包含自评价报告的DOC文档格式、DOCX文档格式或WPS文档格式文件以及加盖公章和骑缝章后全套纸质版自评价报告（含证明材料）逐页扫描内容的单一PDF格式文件。
PAGE6
PAGE6
—
—PAGE2—
一、基本信息
（一）申报单位基本情况
单位名称
注册地址
统一社会信用代码
单位性质
（根据营业执照填写）
联系地址
联系人
联系电话
电子邮件
主营业务
近三年主营业务
总收入
近三年
总净利润
已获颁增值电信业务经营许可情况
许可证类别
颁发机关
许可证号
单位简介
（至少应包含：成立时间，是否上市企业，股权组成，在数据中心领域开展业务情况，人员规模，业务模式，已设立分支机构情况等，500字以内）
数据中心产权情况
（包含：申报单位与申报参评数据中心产权权属关系，以及其资产权属构成）
承诺函
我单位郑重承诺:本次申报所提交的相关数据和信息均真实、准确、有效，愿接受并积极配合主管部门的监督抽查和核验。如有违反，愿承担由此产生的相应责任。
负责人签字：
（盖章）
日期：
（二）数据中心基本信息
数据中心名称
（如为数据中心一部分参评应明确标明参评部分名称）
地址
业务直接主管部门
同意建设批复部门
数据中心负责人
联系人
电子邮件
联系电话
动工建设时间
投入使用时间
数据中心业务模式
□机柜租赁□自用□其它（请注明）
业主所属领域
□生产制造□通讯□互联网□公共机构
□能源□金融□电子商务□智能计算□超级计算□其他
数据处理业务方向
建筑形式
□多栋建筑□独立建筑□建筑的一部分□其它（请注明）
数据中心等级
□A级□B级□C级（参考标准：）
设计单位
主要施工/建设单位
数据中心总建筑面积（包含机房和所有配套设施、运维人员办公室等）（平方米）
（如为部分参评，此处填所在数据中心总体情况）
参评部分总建筑面积（平方米）
（如为全部参评，重复上栏内容即可）
机房总面积
（安装机柜部分建筑面积）（平方米）
（以下皆为参评部分实际情况）
设计可安装机柜总数
实际安装机柜数
有效应用机柜总数
有效应用机柜
总设计功率(千瓦)
有效应用机柜折合标准机柜总数（个）
年度总电能消耗（万千瓦时）
年度信息设备电能消耗（万千瓦时）
设计电能利用效率
（PUE）
年度实际电能利用效率（PUE）
已安装信息处理设备总数量
安装网络总带宽（Mb）
年度从外部接收数据总和（Mb）
年度向外部发送数据
总和（Mb）
水资源全年消耗量（吨）
余热余冷全年利用量
水资源回收量（吨）
各类电机、泵、风机、压缩机能效等级情况
年度可再生能源应用量（万千瓦时）
可再生能源利用率（%）
节能技术产品
应用数量
所应用节能技术产品
名称
数据中心平面简图
数据中心供配电系统组成拓扑简图
（三）电量计量
计量点设置简图
计量器具配备情况及检定校准情况简要说明
年用电总体情况
年度内总用电量（）度，其中空调、照明系统及其他系统（除IT设备外）年用电量度，信息设备年用电量度。
以月为单位依次写明连续一年总用电情况，如：申报第一月为2022年7月则写明“2022年7月，2023年8月...”
时间
总用电量
电能利用效率
时间
总用电量
电能利用效率
年月
度
年月
度
年月
度
年月
度
年月
度
年月
度
年月
度
年月
度
年月
度
年月
度
年月
度
年月
度
（四）建筑结构（特殊情况请说明）
结