病人安全风险评估
病人安全风险评估表
名称：病人安全风险评估表
表格编号：ASRA001
一、病人信息
1.姓名：________________________
2.性别：________________________
3.年龄：________________________
4.就诊日期：_____________________
5.就诊科室：____________________
二、评估项目
请回答以下评估项目，根据病人的实际情况选择适用的选项。
1.身体状况评估
（请根据病人的实际情况选择适用的选项，如有需要，可在备注栏中说明详细情况）
-活动能力：
（）良好
（）受限，说明______________________________________
-体力状况：
（）良好
（）可能存在危险因素，说明_____________________________
-特殊需求：
（）无
（）有，说明______________________________________
2.药物治疗评估
（请根据病人的实际情况选择适用的选项，如有需要，可在备注栏中说明详细情况）
-药物过敏史：
（）无
（）有，说明______________________________________
-正在使用的药物：
（）无
（）有，说明______________________________________
3.护理要求评估
（请根据病人的实际情况选择适用的选项，如有需要，可在备注栏中说明详细情况）
-住院护理要求：
（）无特殊要求
（）有特殊要求，说明_____________________________
-卫生护理要求：
（）无特殊要求
（）有特殊要求，说明_____________________________
4.患者认知能力评估
（请根据病人的实际情况选择适用的选项，如有需要，可在备注栏中说明详细情况）
-认知能力：
（）正常
（）受损，说明______________________________________
-沟通方式：
（）口头交流
（）书面交流
（）其他，说明____________________________________
5.病情评估
（请根据病人的实际情况选择适用的选项，如有需要，可在备注栏中说明详细情况）
-病情稳定性：
（）稳定
（）不稳定，说明____________________________________
-疼痛评估：
（）无疼痛
（）轻度疼痛
（）中度疼痛
（）重度疼痛
三、风险评估及备注
请填写以下风险评估并在备注栏中说明相关注意事项。
1.跌倒风险评估
（请根据病人的实际情况选择适用的选项）
-年龄65岁：
（）是
（）否
-有跌倒史：
（）是
（）否
-步行困难：
（）是
（）否
-佝偻病或骨质疏松：
（）是
（）否
备注：_______________________________________________
2.药物误用风险评估
（请根据病人的实际情况选择适用的选项）
-长期用药：
（）是
（）否
-多种药物同时使用：
（）是
（）否
-认知功能受损：
（）是
（）否
备注：_______________________________________________
3.压疮风险评估
（请根据病人的实际情况选择适用的选项）
-体位活动受限：
（）是
（）否
-长期卧床：
（）是
（）否
-体重下降或营养不良：
（）是
（）否
备注：_______________________________________________
四、总结和建议
请根据评估结果总结可能存在的病人安全风险，并提出相应的建议以确保病人的安全。
总结：_________________________________________________
建议：_________________________________________________
请根据病人的实际情况填写以上评估表，并将表格归档以备参考。如有需要，可在评估表格上额外备注相关信息。注意确保病人的隐私和机密性。及时沟通评估结果，并采取相应措施以降低病人的安全风险。