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文件名称:病史和家族史.docx
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总页数:3 页
更新时间:2025-06-24
总字数:约小于1千字
文档摘要
病史和家族史
病史和家族史调查表
一、个人病史调查:
请根据以下问题提供个人疾病史的详细信息:
1.你是否有以下疾病史?若有,请注明确诊时间和治疗情况。
-心脏病或高血压
-糖尿病
-呼吸系统疾病(如哮喘,慢性阻塞性肺病等)
-消化系统疾病(如溃疡,炎症性肠病等)
-肾脏疾病
-肝脏疾病
-中风
-癌症
-精神病
-其他(请注明)
2.你是否有过手术?若有,请注明手术类型、时间和术后情况。
3.你是否有过重大外伤史?若有,请注明外伤类型、时间和康复情况。
4.你是否有过传染性疾病史?若有,请注明感染病种、感染时间和治疗情况。
5.你是否有过药物或食物过敏史?若有,请注明过敏类型、过敏原和过敏反应。
6.你是否有过其他特殊病史?请详细描述。
二、家族病史调查:
请根据以下问题提供你家人(父母、兄弟姐妹等)的疾病史情况:
1.你的父亲是否有以下疾病史?若有,请注明病情、确诊时间和治疗情况。
-心脏病或高血压
-糖尿病
-呼吸系统疾病
-消化系统疾病
-肾脏疾病
-肝脏疾病
-中风
-癌症
-精神病
-其他(请注明)
2.你的母亲是否有以上疾病史?若有,请注明病情、确诊时间和治疗情况。
3.你的兄弟姐妹是否有以上疾病史?若有,请注明疾病类型、确诊时间和治疗情况。
4.你是否知道其他近亲属(如祖父母、舅舅、姨妈等)是否有重大疾病史?若有,请注明疾病类型、确诊时间和治疗情况。
5.你是否知道家族有遗传性疾病史?若是,请注明疾病类型和家族成员受影响情况(如父母、兄弟姐妹)。
注意事项:
1.请如实填写个人病史和家族病史,确保准确性和可靠性。
2.如果你对某些问题的回答不确定,请注明。
3.如果有特殊情况或需要补充说明,请在最后添加备注栏。
谢谢您的配合!