基本信息

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文档摘要

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病史和家族史

病史和家族史调查表

一、个人病史调查：

请根据以下问题提供个人疾病史的详细信息：

1.你是否有以下疾病史？若有，请注明确诊时间和治疗情况。

-心脏病或高血压

-糖尿病

-呼吸系统疾病（如哮喘，慢性阻塞性肺病等）

-消化系统疾病（如溃疡，炎症性肠病等）

-肾脏疾病

-肝脏疾病

-中风

-癌症

-精神病

-其他（请注明）

2.你是否有过手术？若有，请注明手术类型、时间和术后情况。

3.你是否有过重大外伤史？若有，请注明外伤类型、时间和康复情况。

4.你是否有过传染性疾病史？若有，请注明感染病种、感染时间和治疗情况。

5.你是否有过药物或食物过敏史？若有，请注明过敏类型、过敏原和过敏反应。

6.你是否有过其他特殊病史？请详细描述。

二、家族病史调查：

请根据以下问题提供你家人（父母、兄弟姐妹等）的疾病史情况：

1.你的父亲是否有以下疾病史？若有，请注明病情、确诊时间和治疗情况。

-心脏病或高血压

-糖尿病

-呼吸系统疾病

-消化系统疾病

-肾脏疾病

-肝脏疾病

-中风

-癌症

-精神病

-其他（请注明）

2.你的母亲是否有以上疾病史？若有，请注明病情、确诊时间和治疗情况。

3.你的兄弟姐妹是否有以上疾病史？若有，请注明疾病类型、确诊时间和治疗情况。

4.你是否知道其他近亲属（如祖父母、舅舅、姨妈等）是否有重大疾病史？若有，请注明疾病类型、确诊时间和治疗情况。

5.你是否知道家族有遗传性疾病史？若是，请注明疾病类型和家族成员受影响情况（如父母、兄弟姐妹）。

注意事项：

1.请如实填写个人病史和家族病史，确保准确性和可靠性。

2.如果你对某些问题的回答不确定，请注明。

3.如果有特殊情况或需要补充说明，请在最后添加备注栏。

谢谢您的配合！