基本信息
文件名称:病史和家族史.docx
文件大小:36.79 KB
总页数:3 页
更新时间:2025-06-24
总字数:约小于1千字
文档摘要

病史和家族史

病史和家族史调查表

一、个人病史调查:

请根据以下问题提供个人疾病史的详细信息:

1.你是否有以下疾病史?若有,请注明确诊时间和治疗情况。

-心脏病或高血压

-糖尿病

-呼吸系统疾病(如哮喘,慢性阻塞性肺病等)

-消化系统疾病(如溃疡,炎症性肠病等)

-肾脏疾病

-肝脏疾病

-中风

-癌症

-精神病

-其他(请注明)

2.你是否有过手术?若有,请注明手术类型、时间和术后情况。

3.你是否有过重大外伤史?若有,请注明外伤类型、时间和康复情况。

4.你是否有过传染性疾病史?若有,请注明感染病种、感染时间和治疗情况。

5.你是否有过药物或食物过敏史?若有,请注明过敏类型、过敏原和过敏反应。

6.你是否有过其他特殊病史?请详细描述。

二、家族病史调查:

请根据以下问题提供你家人(父母、兄弟姐妹等)的疾病史情况:

1.你的父亲是否有以下疾病史?若有,请注明病情、确诊时间和治疗情况。

-心脏病或高血压

-糖尿病

-呼吸系统疾病

-消化系统疾病

-肾脏疾病

-肝脏疾病

-中风

-癌症

-精神病

-其他(请注明)

2.你的母亲是否有以上疾病史?若有,请注明病情、确诊时间和治疗情况。

3.你的兄弟姐妹是否有以上疾病史?若有,请注明疾病类型、确诊时间和治疗情况。

4.你是否知道其他近亲属(如祖父母、舅舅、姨妈等)是否有重大疾病史?若有,请注明疾病类型、确诊时间和治疗情况。

5.你是否知道家族有遗传性疾病史?若是,请注明疾病类型和家族成员受影响情况(如父母、兄弟姐妹)。

注意事项:

1.请如实填写个人病史和家族病史,确保准确性和可靠性。

2.如果你对某些问题的回答不确定,请注明。

3.如果有特殊情况或需要补充说明,请在最后添加备注栏。

谢谢您的配合!