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文档摘要

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;;;;;;;;;审核问题点回复案例2;审核问题点回复案例3;;;;;;;;;1.人为错误往往是表象，而非根本原因

即使表面现象是操作失误（如漏检、操作不规范），但更深层的系统问题才是根源。

培训不足：员工是否接受过充分培训？标准作业流程（SOP）是否清晰？

流程设计缺陷：是否存在的步骤？工具或设备是否容误操作？

环境因素：噪音、疲劳、照明不足是否影响员工专注度？

管理问题：是否存在超负荷工作、沟通不畅或责任模糊？

2.归咎个人会阻碍问题暴露

恐惧文化：若员工因失误被指责，可能导致隐瞒错误、数据造假，使问题长期潜伏。

责任转移：将问题归为“人”的因素，可能让管理层忽视自身责任（如资源分配、流程优化）。

3.系统改进比惩罚个人更有效

持续改进（Kaizen）：通过分析系统漏洞（如防错设计、自动化检查），可长期减少不良率。

防呆机制（Poka-Yoke）：设计流程时预防人为错误（如扫码确认、双人复核），比依赖“零失误”更可靠。

4.符合现代质量管理原则**

戴明理论：质量管理大师戴明指出，85%的问题由系统导致，仅15%与个人相关。;