年度广播电视节目制作经营机构和
《电视剧制作许可证（甲种）》机构业绩审核表
机构名称及盖章___________________________
国家新闻出版广电总局
机构名称
业务主管部门
法定代表（负责）人
联系人电话
联系人手机
机构性质（打?）
□事业单位□国有独资企业□国有控股企业□国有参股企业□民营企业□其他
传真
邮政编码
地址
办公场所面积
注册资金（万元）
员工人数
许可证编号
甲种证编号
初次发证时间
年月日
主要从事业务情况：在业务选项中计划（?）
电视剧（）
体育（）
综艺（）
纪录片（）
电影（含电视电影）（）
动画片（）
其他（）
2016年度广播电视节目制作相关数据
电视剧
动画片
纪录片
综艺节目
其他节目
部
集
分钟
部
集
分钟
部
集
分钟
期
分钟
期
分钟
2016年度公司节目销售等相关经营数据
节目销售收入（万元）
节目销售利润（万元）
年末公司总收入（万元）
年末公司总利润（万元）
合计
境内
境外
节目制作具体情况
名称（含电视剧、动画片、纪录片等）
长度（集×分）
类别
持证机构
发行许可证编号
合作机构
节目国内发行情况
名称（含电视剧、动画片、纪录片等）
长度（集×分）
类别
合作机构
发行范围
节目出口具体情况
名称（含电视剧、动画片、纪录片等）
长度（集×分）
类别
合作机构
出口国家和地区
获奖
情况
名称（含电视剧、动画片、纪录片等）
政府奖
国际奖
协会奖或其他奖项
自查
报告
盖章
负责人（签字）
省级广播影视行政部门意见或业务主管部门意见
盖章
负责人（签字）
填表
须知
1、所有项目不得空缺，没有内容须填“无”。填写不符合要求的，均按未参加业绩审核处理。
2、许可证编号部分，《电视剧制作许可证（甲种）》机构，需同时填报《广播电视节目制作经营许可证》编号和甲种证编号。
3、《自查报告》中应对照本通知第三条要求，逐项检查，若发现问题，必须提出有针对性地改进措施和改进时限。
4、管理部门应结合每个制作单位的《自查报告》，认真核查其实际执行情况，对有问题的单位，须提出限期整改的要求，并进行验收。