附件3
居家和社区基本养老服务提升行动
项目申请表
姓名
性别
户籍所在地
身份证号码
家庭住址
（详细地址）
住宅情况
□自有□非自有
家庭人数
建筑面积：㎡
老年人月收入
联系人
联系电话
能力等级
□轻度失能□中度失能□重度失能□完全失能
项目内容
□家庭养老床位建设□居家上门服务
此前适老化
改造情况
此前是否已进行适老化改造：□是□否
此前已进行适老化改造的项目：
身份类型
□第一类别：困难家庭中的失能、部分失能老年人；
□第二类别：其他经济困难且经评估为失能、部分失能老年人中的优先安排对象；
□第三类别：其他经济困难且经评估为失能、部分失能老年人；
（在所选项后口内划“√”，并附相关证明材料，见备注）
申请人声明
本人承诺申请材料真实准确，如有虚假隐瞒，产生的后果由本人承担。
申请人签名（印）：年月日
社区（村）意见（初审）
签名（单位盖章）：
年月日
镇街民政部门
意见
（审批）
签名（单位盖章）：
年月日
注：1.项目内容为家庭养老床位建设，住宅情况为租赁的（住房保障房除外）不符合申请条件。
相关证明材料：身份证复印件、户口本复印件（户主及本人）、老年人能力评估报告、以及其他证明身份类型的材料。第二、三类别申请人须另外提供个人承诺书、个人养老金证明、其他收入银行流水等。
身份类型说明：
（1）第一类别：困难家庭中的失能、部分失能老年人。本市低保、低保边缘、分散供养特困和支出型困难家庭中失能、部分失能的老年人。
（2）第二类别：其他经济困难且经评估为失能、部分失能老年人中的优先安排对象。市级以上劳动模范中的孤寡老年人；三级以上伤残军人中的老年人；享受国家定期抚恤补助优抚对象中的孤寡老年人；获得《独生子女父母光荣证》，独生子女发生意外伤残、死亡的老年人；空巢老年人等符合条件的养老服务资助对象，以及已纳入市住建部门住房保障家庭的老年人。
（3）第三类别：其他经济困难且经评估为失能、部分失能老年人。
第二类别和第三类别“经济困难”是指老年人个人月收入不高于4倍低保标准（2025年度低保标准1225元/人/月，双老同住按平均月收入计算）。
此类申请对象按规定向镇街提供个人承诺书、个人养老金证明、其他收入银行流水等佐证材料。其中，个人养老金证明原则上由镇街协助对象提供。