危险化学品经营许可证
（甲种证）换证申请表
申请单位
经办人
填表日期
发证机关:
申请危险化学品经营许可证单位应提交下列材料（1式5
份和电子版1份）:?
1、《危险化学品经营许可证申请表》;
2、经营单位法定代表人身份证复印件;
3、含有资质安全评价单位出具安全评价汇报;
4、经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件复印件;
5、经营和储存场所、设施产权或租赁证实文件复印件;
6、剧毒化学品安全管理制度;
7、危险化学品事故应抢救援预案;
8、经销品名祥细表;
9、法律法规要求其她材料。
危险化学品经营许可证申请表填写说明
一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印。
二、本表中“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填
写全称。
三、本表中“企业类型”是指内资企业（国有企业、集体
企业、股份合作企业、联营企业、有限责任企业、股份有限企业、
私营企业、其她企业）;港、澳、台商投资企业（合资经营企业
[港或澳、台资];港、澳、台商独资经营企业;港、澳、台商投
资股份有限企业）、外商投资企业（中外合资经营企业、中外合
作经营企业、外资企业、外商投资股份有限企业）。同时,假如
是分企业、子企业或办事处,请在“企业类别”中□上划“√”。
四、本表中“非企业类型”、“经济性质”、“经营场所和储
存设施产权”、“经营方法”等栏目分别在□上划“√”,兼有
者兼划“√”。
五、本表中“企业属性”栏目,应该填写中央管理企业、
省（自治区、直辖市）属企业、其她隶属企业。
六、本表中“登记机关”栏目,应该填写经营单位所在地
营业执照发证机关。
七、本表中“剧毒化学品”应该填写经营品名,“其她
危险化学品”应该填写经营类别。
企业名称
?
注册地址
?
联络电话
传真
邮政编码
?
企业网址
电子信箱
企业类型
非法人类别
分企业□子企业□办事处□
尤其类别
个体工商户□零售商店（场）□
经济性质
全民全部制□集体全部制□私有制□
主管单位
?
登记机关
?
法定代表人
安全责任人
?包首先
职员人数
技术管
理人数
安全管
理人数
注册资本
固定资产
上年销售额
经营场所
地址
产权
自有□租赁□承包□
储存设施
地址
建筑结构
储存能力
?
产权
自有□租赁□承包□
申请经营
危险化学
品范围
剧毒化学品?
其她危险
化学品
成品油
液化气
经营方法
批发□零售□化工企业外设销售网点□
关键管
理制度
关键消防
安全设施
工、器具
配置情况
名称
型号、规格
数量
情况
备注
水平式泡沫产生器
消防水炮
消防泡沫炮
消防水罐
干粉灭火器
关键专业
人员及保
管、验收、
养护人员
情况
姓名
性别
年纪
专业
何时何校、系（班）毕业
从事危险品
工作年限
技术职称
或职务
填表人
签名
主管人
员署名
法定代表
人署名
（单位公章）
申请经营危险化学品品名
剧毒化学品
编号
品名
编号
品名
编号
品名
其它危险化学品
易制毒化学品
成品油
运输工具用压宿天然气
县（市、区）安监部门初审意见
一、经营单位是否含有以下基础条件:
1、经营和储存场所、设施、建筑物符合GBJ16标准和《爆炸危险品场所安全要求》、《仓库防火安全管理规则》等要求□
2、经营和储存场所、设施、建筑物经公安消防机构验收合格□
3、经营条件、储存条件符合GB18265和GB15603要求□
4、企业法定代表人和主管人员经过省级专业培训并取得合格证书□
5、企业业务人员经过市（州）难专业培训并取得合格证书□
6、有健全安全管理制度□
7、剧毒化学品事故应抢救援预案□
8、有危险化学品事故应抢救援预案□
9、法律、法规要求其她材料□
二、经营单位是否提交下列材料:
1、《危险化学品经营许可证申请表》