基本信息

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文档摘要

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附件4

中医诊所备案信息表

诊所名称

诊所地址法人名称

〔个人举办不填写此项〕

法人资质证明编号

〔个人举办不填写此项〕

法定代表人

〔个人举办不填写此项〕

姓 名身份证号码

姓 名身份证号码

编号：

联系

联系

主要负责人 医师资格证编码

医师执业证编码

执业类别 执业范围

其他医师

〔可另附页〕

姓名执业类别执业范围

执业证书编码

姓名

药学人员

〔选填，可另附页〕

姓名

护理人员

〔选填，可另附页〕

执业证书编码

专业

〔或其他资质证书编码〕

专业 执业证书编码

医技人员

姓名 专业

执业证书编码

〔选填，可另附页〕 〔或其他资质证书编码