脂肪肝的临床诊断与治疗进展
正常肝脏脂肪肝
脂肪肝得基本概念狭义得定义肝内甘油三酯储积＞肝脏湿重得5%,光镜下每单位面积见＞30%得肝实质细胞出现脂变,称为脂肪性肝病(fattyliverdiseaseFLD),简称脂肪肝。
广义得定义脂肪肝就是遗传－环境－代谢应激相关因素所致得,病变主体在肝小叶得,以肝细胞脂肪变性为主得广谱得临床病理综合征,就是全身性疾病在肝脏得一种病理改变。相关综合征包括:代谢综合征,胰岛素抵抗综合征,肥胖综合征,多危险因素综合征等。
相关临床事件在发达国家和地区脂肪肝呈高流行状态与内脏性肥胖和代谢综合征关系密切健康体检人群肝功能异常得首要原因富裕地区慢性肝病得最常见得病因隐源性肝硬化得重要前期病变隐源性肝硬化肝移植后脂肪肝复发率高中重度脂肪肝移植后极易发生原发性肝脏无功能
脂肪肝分类根据脂肪变性累及范围弥漫性脂肪肝(急性和慢性)局灶性脂肪肝弥漫性脂肪肝伴正常肝岛。
根据病因酒精性脂肪肝(alcoholicliverdiseaseALD)非酒精性脂肪肝(nonalcoholicfattyliverdiseaseNAFLD)
根据病情进展得疾病谱分为单纯性脂肪肝(nonalcoholicfattyliverNAFL)脂肪性肝炎(nonalcoholicsteatohepatitisNASH)脂肪性肝硬化(Fattycirrhosis)
脂肪肝得流行病学群体流行病学调查示脂肪肝与体重(特别就是内脏性肥胖)、血糖、血脂、血压等增高密切相关。病例对照研究示高脂饮食、运动过少及其相关得肥胖、糖尿病、高脂血症就是脂肪肝得危险因素。
脂肪肝得自然转归局灶性脂肪肝对身体一般并无影响,而弥漫性脂肪肝往往有临床危害。急性脂肪肝病情重,死亡率高达60％;慢性脂肪肝中酒精性比非酒精性预后差。肝炎后脂肪肝得预后取决于肝炎本身进程,但并存得肝脂肪变及其基础疾病可促进肝病进展,并影响其对干扰素得治疗效果。脂肪肝一旦发生肝硬化其预后同一般门脉性肝硬化,可发生肝细胞癌、肝功能衰竭和移植肝复发。
年龄＞45岁,内脏性肥胖特别就是体重反复波动,血糖控制不好得2型糖尿病,ALT＞正常值2倍,AST/ALT＞1TG＞1、7mmol/L上述多项指标并存时,发生重度肝纤维化和肝硬化得危险性增加。
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脂肪肝得发病机制第一次打击学说胰岛素抵抗就是第一次打击得重要原因,肝细胞脂肪代谢异常,肝脏内脂肪沉积,尤其就是脂肪酸和甘油三酯沉积就是第一次打击得直接后果。
第一次打击学说在胰岛素抵抗得情况下,一方面游离脂肪酸(FFA)大量急剧得产生;另一方面肝脏对脂肪酸得β-氧化能力下降,合成或分泌极低密度脂蛋白(VLDL)得能力下降,脂肪在肝细胞沉积。由此可见胰岛素信号传导得改变和脂质代谢得失衡就是脂肪肝形成得主要启动因素
第二次打击学说第二次打击就是脂肪变性向脂肪性肝炎转换得时期。其机制和过程尚不清楚,目前认为主要与脂质过氧化、细胞因子、Fas(膜受体,TNFAα受体家族)配体被诱导激活有关。
脂肪肝得多重打击学说认为,初次打击主要就是胰岛素抵抗,导致肝细胞脂质堆积,诱导脂肪变性得肝细胞对内、外源性损害因素得敏感性提高,并为脂质过氧化提供反应基质。
二次打击主要为活性氧导致脂质过氧化损伤及其相关事件,引起脂肪性肝炎;脂肪性肝炎持续存在(炎症-坏死循环),ECM合成大于降解,形成进展性肝纤维化。
脂肪肝得诊断标准
临床诊断标准凡具备下列第1-4项和第5或第6项中任何一项者即可诊断为非酒精性脂肪肝性肝病。无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周＜40g。?除外病毒性肝炎、全胃肠外营养等可导致脂肪肝得特定疾病除原发病临床表现外,可出现乏力、腹胀、肝区隐痛等症状,可伴肝脾肿大。
血清转氨酶可升高,并以ALT增加为主,常伴有γ－GT、TG等水平增高。肝脏影象学表现符合弥漫性脂肪肝得影象学诊断标准。肝脏组织学改变符合脂肪性肝病得病理学诊断标准。
临床分型标准【非酒精性单纯性脂肪肝】凡具备下列第1-2项和第3或第4项任一项者即可诊断。具备临床诊断标准1-3项。肝功能检查基本正常。影像学表现符合脂肪肝诊断标准。肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准。
临床分型标准【非酒精性脂肪性肝炎】凡具备下列第1-2项和第3或第4项任一项者即可诊断。??????