第1页，共26页，星期日，2025年，2月5日概述心血管的CCU患者主要为急性心肌梗死、心力衰竭、心律失常、急性冠脉综合征等，患者发病急、病情变化快、病情危重，有猝死可能，随时需要紧急救护。相比综合ICU，心血管重症部门危重患者病情变化更快、突发抢救事件更多、抢救设备和手段更复杂，这些均要求心血管重症部门护士在病情观察、分析判断和处理、团队合作等方面具有较强的能力。第2页，共26页，星期日，2025年，2月5日心血管重症患者的特点惊慌恐惧焦虑急躁孤独压抑依赖性增强猜疑心加重自尊心增强第3页，共26页，星期日，2025年，2月5日心血管重症患者的护理要求改善治疗监护环境加强与患者的沟通与交流尊重患者，亲情服务密切观察病情变化强化基础护理运用娴熟的护理技术操作，减轻病人的焦虑第4页，共26页，星期日，2025年，2月5日南丁格尔说过“护士必须自己观察病人是不是很虚弱，因为病人自己不会说的”“如果你无论如何都养不成观察的习惯，你最好是转行不要做护士了，无论你有多么善良，多么喜欢护士这个行业，你也不适合做护士。”第5页，共26页，星期日，2025年，2月5日病情观察概念：即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人情况的信息过程。要求：整体性、连续性第6页，共26页，星期日，2025年，2月5日病情观察的内容一般情况的观察生命体征的观察意识状态的观察瞳孔的观察心理状态的观察特殊检查或药物治疗的观察尿量、心电监测等等第7页，共26页，星期日，2025年，2月5日一般情况的观察发育与体型饮食与营养面容与表情体位步态睡眠皮肤与粘膜呕吐物排泄物、分泌物第8页，共26页，星期日，2025年，2月5日生命体征的观察体温：应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于35℃，或突然升高达40℃以上，提示病情严重。脉搏：脉搏，应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于60次/min，或多于140次/min，出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。第9页，共26页，星期日，2025年，2月5日第10页，共26页，星期日，2025年，2月5日呼吸：应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸。成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。血压：应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。若舒张压持续高于95mmHg(12.6Kpa)以上，或收缩压持续低于90mmHg(12.0Kpa)以下或血压时高时低，均为异常的表现。第11页，共26页，星期日，2025年，2月5日意识状态的观察-重点意识(Consciousness)：大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。意识障碍（disturbanceofconsciousness）：个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。第12页，共26页，星期日，2025年，2月5日*意识障碍嗜睡意识模糊昏睡昏迷浅昏迷深昏迷第13页，共26页，星期日，2025年，2月5日*嗜睡程度最轻的意识障碍；病人处于持续睡眠状态；可被轻度刺激或语言唤醒；醒后能正确回答问题，但反应迟钝；停止刺激后又入睡。第14页，共26页，星期日，2025年，2月5日*较嗜睡深的一种意识障碍；思维和语言不连贯；患者的时间、地点、人物定向力发生障碍；可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱。意识模糊第15页，共26页，星期日，2025年，2月5日*昏睡病人处于熟睡状态，不易唤醒；在强烈刺激下可被唤醒；醒时答话含糊或答非所问；停止刺激后很快又入睡。第16页，共26页，星期日，2025年，2月5日*浅昏迷意识大部分丧失；无自主运动；声、光刺激无反应；疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应；瞳孔对光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球运动可存在；BP、P、R无明显改变，可有大小便异常。第17页，共26页，星期日，2025年，2月5日*深昏迷意识完全丧失；对各种刺激全无反应；深浅反射均消失；BP、P、R有改变，大小便异常。第18页，共26页，星期日，2025年，2月5日格拉斯哥昏迷计分法（GCS）睁眼反应计分言语反应