ACE抑制剂与冠心病HOPE试验冠心病80%降低心血管事件和死亡几项大规模的临床试验ACE-I用于心衰或左室功能不良病人心肌梗死或猝死危险减少约1/5冠心事件的减少似不仅是由于血压的降低，可能还有其他的一些心脏保护作用冠心病第30页，共82页，星期日，2025年，2月5日?-阻滞剂与冠心病?-阻滞剂减少急性心肌梗死病人再梗死及心血管死亡约1/4CCS-2试验美托洛尔早期治疗急性心肌梗死明显减少再梗死及室颤增加休克?-阻滞剂在慢性充血性心衰患者中能减少总死亡率和猝死冠心病第31页，共82页，星期日，2025年，2月5日钙拮抗剂与冠心病争论INVEST试验维拉帕米与?-阻滞剂新的冠心病事件相似短效的硝苯地平增加心血管病危险降低联合终点（心血管死亡，心肌梗死，心衰和卒中）ALLHAT，INSIGHT长效二氢吡啶类与其他降压药的效果一样，与利尿剂的作用相当冠心病第32页，共82页，星期日，2025年，2月5日钙拮抗剂与冠心病稳定型冠心病CAMELOT长期疗效与ACEI相似ACTION对冠心病伴高血压者有益钙拮抗剂作用降压改善心肌缺血冠心病第33页，共82页，星期日，2025年，2月5日强适应证JAMA.2003;289:2560-2572醛固酮拮抗剂强适应症利尿剂β受体阻滞剂ACEIARBCCB心力衰竭●●●●●心肌梗死后●●●冠心病高危危险●●●●糖尿病●●●●●慢性肾病●●预防中风复发●●●第34页，共82页，星期日，2025年，2月5日高血压合并心力衰竭人群收缩期高血压和合并冠心病临床特点舒张功能不全合并症症状EF正常收缩功能不全心衰EF减低心室扩大措施预防左室肥厚和冠心病控制体重，限制盐量积极降压ACE-I心力衰竭第35页，共82页，星期日，2025年，2月5日慢性心功能不全的治疗策略从短期血流动力学/药理学措施转变为长期的修复性策略目的是改变衰竭心脏的生物学性质心力衰竭的治疗目标也不仅是改善症状，提高生活质量，更重要的是针对心肌重塑的机制，防止和延缓心肌重塑的发展，从而降低心力衰竭的死亡率和住院率第36页，共82页，星期日，2025年，2月5日高血压合并舒张功能不全ACE-I逆转左室肥厚阻止肥厚加重常规治疗加?-阻滞剂舒张功能不全不应使用洋地黄除非快室率AF心力衰竭第37页，共82页，星期日，2025年，2月5日ACEI益处降低死亡率，提高生存率，减少住院
减少某些致病机制的负面影响不同研究所得出的益处一致表明可以合理地扩展到新的药物安全性可通过使用新药得到改善第38页，共82页，星期日，2025年，2月5日CHF中ACEI如何应用所有收缩功能障碍的CHF患者（LVEF＜40％）均应使用,除非耐药或有禁忌左室收缩功能障碍无心衰症状患者亦推荐使用有液体潴留病人应与利尿剂合用长期治疗，几周到几月作用更明显第39页，共82页，星期日，2025年，2月5日即使症状改善不明显，ACEI仍可减缓疾病的进展ACEI为CHF长期治疗的适应症,重症监护、顽固心力衰竭需静脉滴注维持的病人不用CHF中ACEI如何应用第40页，共82页，星期日，2025年，2月5日实际应用问题盐摄入的控制血管转换酶基因多态性剂量不足咳嗽的判断，谨慎决定是否停药第41页，共82页，星期日，2025年，2月5日BB:接受治疗的病人预告早期可能发生副作用但不妨碍长期使用症状改善在2-3月后即使没有症状改善，仍可减少疾病进展的风险第42页，共82页，星期日，2025年，2月5日首先充分应用ACEI，利尿剂和洋地黄类药物控制心力衰竭在血流动力血稳定的基础上开始使用β阻断剂β受体阻滞剂的使用原则第43页，共82页，星期日，2025年，2月5日开始治疗指征临床症状稳定没有肺淤血，腹水或周围水肿收缩压90mmHg没有血流动力学意义的心律失常第44页，共82页，星期日，2025年，2月5日β受体阻滞剂的使用原则Startverylow：即从小剂量开始，如比索洛尔从1.25mg/日起始，美托洛尔从1