附件1
河南省区块链典型应用案例申报书
案例名称：
申报单位：（加盖公章）
联系人：
联系电话：
联系邮箱：
填报日期：
河南省工业和信息化厅编制
2022年4月
填报说明
1.统一使用标准A4纸，双面印刷。
2.文字叙述部分用五号宋体。
3.按格式要求填写内容，未尽事宜，可另附文字材料说明。
4.按要求附相关证明材料并盖章，申报书合并胶装后盖骑缝章。
5.申报书须提供目录页，依序注明相应材料名称及页码。
声明
一、我单位对提供全部资料的真实性负责，并保证所涉及的区块链应用案例不存在侵犯他人知识产权的情况。
二、我单位所涉及的区块链应用案例内容皆符合国家及河南省有关法律法规及相关产业政策要求。
三、我单位对所提交的材料负有保密责任，按照国家相关保密规定，所提交的内容未涉及国家秘密、个人信息和其他敏感信息。
四、区块链应用案例材料中所填写的相关文字和图片已经由我单位审核，确认无误。
我单位对违反上述声明导致的后果承担全部法律责任。
法定代表人：（签字）
单位公章：（单位盖章）
年月日
一、基本信息
单位信息
单位名称
注册时间
注册资本
单位性质
□政府部门□事业单位□社会团体□国有企业□民营企业□外资企业□其他（请注明）
单位规模
所属行业
员工人数
法人代表
注册地址
通讯地址
成立时间
组织机构代码或统一社会
信用代码
联系人信息
姓名
职务/职称
手机号码
电子邮箱
经营范围
单位简介
（不超过500字）
二、区块链典型应用案例
案例名称
案例落地时间
技术服务商
（为本案例提供区块链产品或服务的相关厂商）
案例参与方简介
（简述案例各参与方业务角色，100字左右）
应用行业
领域
¨政务服务¨智能制造¨数字农业¨金融服务
¨医疗健康¨电子存证¨物流贸易¨食药监管
¨智慧教育¨文化旅游¨其他领域（请注明）
案例概述
（概述案例基本情况，300字左右）
案例详情
（不超过2000字，可附案例详细介绍，内容描述可以文字、图片、图表等多种形式展现。从实际需求、技术方案、部署落地、应用亮点、市场认可、可复制性等方面阐述。）
案例创新点
（不超过1000字，从技术创新、模式创新、流程创新等方面进行阐述。）
应用效果
（不超过500字，从应用案例产生的社会效应和经济效益进行阐述。）
证明材料
1、企业营业执照、组织机构代码证、税务登记证（或三证合一证）。
2、获得的知识产权等证明材料。
3、获得的国家、省、市级相关资质、荣誉等证明材料。
4、其他相关佐证资料。
三、区块链应用相关政策建议
结合本应用案例的发展历程及应用推广愿景，简要提出推动本行业领域区块链应用的相关政策建议。