曾接触有毒物质调查
调查人员：______________________________
调查时间：______________________________
调查对象信息：
姓名：______________________________
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职业：______________________________
曾接触有毒物质的时间段：______________________________
调查目的：
本次调查的目的是为了了解被调查人曾经接触过的有毒物质的种类和程度，以评估对其身体健康的潜在影响。
调查内容：
1.曾经接触的有毒物质种类：
请被调查人详细列举曾经接触过的有毒物质的名称、用途以及接触方式（如吸入、皮肤接触、食入等）。
2.接触有毒物质的时间段：
请被调查人提供接触有毒物质的具体时间段和频次（如每天、每周、每月）。
3.接触有毒物质的环境：
请被调查人描述曾经接触有毒物质的工作或生活环境，包括工作场所、家庭环境等。
4.曾接触有毒物质的工作岗位：
请被调查人描述在曾接触有毒物质的工作中所从事的具体岗位和工作内容。
5.对有毒物质的防护措施：
请被调查人说明在接触有毒物质时所采取的防护措施，例如佩戴防护口罩、手套，通风情况等。
6.身体健康情况：
请被调查人详细描述目前的身体健康情况，包括是否出现过与曾接触有毒物质相关的身体不适症状，如呼吸困难、皮肤过敏等。
7.健康状况变化：
请被调查人回顾近年来自身健康状况的变化情况，如是否频繁感冒、疲倦、消化问题等，并与曾接触有毒物质的时间段进行关联。
8.医疗记录：
被调查人是否曾因与有毒物质接触相关的身体问题就医，如有，请提供相关的医疗记录，包括就诊时间、诊断结果、治疗方案等。
9.家族病史：
请被调查人提供与家族病史相关的信息，是否有亲属患有与有毒物质接触相关的疾病，如肺癌、过敏性疾病等。
10.其他补充信息：
请被调查人提供与曾接触有毒物质相关的其他补充信息，以便更全面地了解与其他因素的关联。
以上调查内容将用于评估被调查人可能存在的与曾接触有毒物质相关的健康风险，请被调查人如实提供准确的信息。所有提供的信息将保密，并仅用于调查目的。如对调查过程有任何疑问，请随时向调查人员提问。非常感谢您的配合！
调查人员签字：______________________________
被调查人签字：______________________________